申请登记失业人员情况表

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1、申请登记失业人员情况表单位名称（盖章）：XXXX填报时间：XXXX年XX月XX日姓名性别身份证号码解除（终止）劳动合同日期单位社会保险编号个人社会保险编号参加工作时间本栏目由失业保险经办机构填写备注已领取失业保险金期限（起止年月）视同缴费年限（起止年月）1999年后失业保险缴费年限（起止年月）张三男XXXXXXXXXXXXXXX2009.11.18XXXXXXXXXXX1985.012005.01-2006.121985.01-1986.091999.01-2004.11单位经办人：XXX联系电话：XXXXXXX单位负

2、责人：XXX失业人员档案审核视同缴费年限确认专管员：XXX1999年后失业保险缴费情况确认专管员：XXX已领取失业保险金数据管理确认人：XXX（加盖社保经办机构业务专用章）福绵管理区区直单位失业保险金申领表失业证编号：071200登记时间：2007年5月8日姓名李四性别男出生年月1983.7民族汉文化程度高中一寸相片是否党团员否工龄5原工种焊工单位性质企业是否有求职要求√□是□否工作单位区一建失业时间2007.5是否领取过失业保险金□是√□否身份证号码450103198307190016失业原因□终止合同√□解除合同□

3、开除、辞退□其它家庭住址南宁市（县）火炬路（街）10号栋号房联系电话13807712020个人简历1999年9月至2002年6月在XXX学校读书（最高学历）本栏内容由区社保局失业保险部填写年月至年月在插队（服兵役等）已办理保留月2002年6月至2007年5月在区一建工作（首次参加）缴费年限：5年年月至年月在工作其中：　　视同缴费年限：0年0月年月至年月在工作实际缴费年限：5年8月年月至年月在工作（失业前）本次剩余缴费年限：8月家庭主要成员与本人关系姓名工作单位备用照片（只贴顶部）享受待遇年限14月月领额350元配偶无　

4、开始享受保险金时间2007年6月子女无　经办人XXX父母李XX无复核人XXX失业人员住院医疗费报销备案申报审核表本人填写：姓名张三性别女失业证号×××申报时间2009．9．4患何种疾病甲状腺左右叶微小滤型癌就诊医院广西医科大医院领取失业保险金期间累计报销住院医疗费次数1次联系电话2170593本人或代办人签名张三本次住院医疗费总额23680．62原始发票凭证１张住院起止日期2009年8月10日至2009年8月26日经办人员填写：应领取失业保险金总额12696领取失业保险金期间可报销医疗补助总额25392历次报销医疗补助

5、金第一次：本次可报销医疗补助金25392第二次：第三次：住院医疗费总额23680．62甲类药16064．57乙类药乙类药：6204.78．自费药1411．27起付标准700乙类药×30％=1861.4本次可领取住院医疗补助金9854累计报销报销医疗补助金经办人：签名复核人：签名失业保险部领导审批意见：签名说明：计算公式：医疗补助金=[住院医疗费总额－起付标准－乙类药30%－自费药（含丙类）]×50%失业人员死亡丧葬补助、一次性抚恤金申领表基本情况姓名性别婚否年龄死亡时间死亡原因身份证号家庭住址张三女否362009．4．

6、21病故××××××××××南宁市安吉路×号失业证号××××办证时间2008．2．19享受失业保险金月数24失业金月领额476失业金应领总额11040申领人签字张四申领人与本人关系姐妹申领人身份证号××××××××××联系电话×××××××供养直系亲属姓名与本人关系年龄工作单位生活来源张五母女62岁无无核发待遇丧葬补助金一次抚恤金合计（小写）合计（大写）供养人数抚恤金标准金额1824．8×4=7299.21应领取失业金数额4416元11715元壹万壹仟佰壹拾伍元整审批意见经办人审核意见签名：年月日复核人审核意见签名：年

7、月日失业保险部领导审批意见填报日期：注：1.丧葬补助金参照我区在职职工有关规定一次性发给。计算办法；全区上年度月平均工资×4个月。2.抚恤金标准按失业人员应领取失业保险金的数额和供养人数确定。供养1人的给付应领取失业保险金数额的40%；供养2人的给付应领取失业保险金数额的50%；供养3人的给付应领取失业保险金数额的60%。按前款一次性抚恤金标准供养每1人达不到400元的，按供养每1人400元的标准发给。