样品检测（项目委托）申请表

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1、项目编号：厦门大学分子影像暨转化医学研究中心测试登记表日期：送样单位名称送样(联络)人联系电话地址电子邮件□送样检测评价项目样品名称样品状态样品数量是否回收□回收□代保管7天□不必回收□仪器租借、使用项目仪器名称预约时间使用内容说明□其他项目委托（包括：探针设计制备、图像处理及数据分析、肿瘤鼠模型提供等服务）详细说明（可另附页）为了工作的顺利进行和实验结果的及时、准确，请您详细填写以上各栏项目编号：注意：一、中心可提供如下技术开发与服务（具体可参见网站http://mitm.xmu.edu.cn）：1）

2、分子影像探针设计、制备（含放射性探针）；2）各类探针、药物的小动物活体成像评价；3）临床前药学研究、药物代谢和分布研究；4）细胞培养以及肿瘤鼠模型准备；5）高温超导磁共振成像线圈研发、成像系列设计；6）图像处理及数据分析服务；7）仪器使用、租赁服务；8）其他技术开发与服务。二、如果样品具有特殊性质（毒性、腐蚀性、放射性等）或需特殊处理，请事先声明。三、如果样品或其类似物的检测评价有文献报道过，请提供有关信息，以便提供技术服务时参考。四、收费标准与付费方式：收费时间以预约时间为准，若取消实验需提前24小时

3、，如果不取消则按照预约时间收费。仪器收费项目由开机费、材料费和机时补贴费组成，采取校外、校内和院内分类管理的原则。具体收费标准和说明参见《小动物活体成像平台开放使用办法》附件1。五、送样测试完成时间：一般为1个月内；对于样品数量较多或是较为复杂的项目，我们将提前与送样人协商；遇仪器发生故障，时间推后。六、请您认真阅读以上条款，并将此表的电子版或是纸质版提交给我们。通讯地址：厦门市翔安区厦门大学分子影像暨转化医学研究中心电话：0592-2880646、18850312046邮箱：huangzicheng@

4、xmu.edu.cn联系人：黄子成□送样测试：送样人：送样时间：□仪器使用预约：预约人：预约时间：