综合性农村医疗保障构架的制度分析(1)

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1、综合性农村医疗保障构架的制度分析(1)摘要：农村医疗保障，作为农村社会保障的主要组成部分，必然面临卫生防疫、健康保健、疾病诊治等多方面需求。综观我国农村合作医疗制度的演进以及国外农村医疗保障制度构建的成功经验不难发现，以病症诊治为主体，以预防保健、医疗救助、医疗保险、社区医疗等为补充的综合性农村医疗保障制度体系，有着层次分明、功能完备、适应性与可持续性强等特点，理应成为我国农村医疗保障制度构建的目标和典范。　　关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗　　农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年

2、代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。　　一、国

3、内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析　　（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制　　初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的

4、4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。　　初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以人民公社为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年

5、终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。　　初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层

6、面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。　　（二）单层次的农村医疗费用保险　　单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20世纪90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着

7、“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.50%。　　第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。　　（三）新型农村合作医疗

8、保障制度构架及其缺陷　　2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合