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时间：2018-07-09
《定点医院变更申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、编号:青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构变更申请表申请单位申请时间青岛市劳动和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、住院定点医疗机构变更需提交以下材料：1、《医疗机构执业许可证》副本、《青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构资格证书》原件及复印件；2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；3、《医师执业证书》、职称资格证原件及复印件（至少提供10人）；4、房产证或房屋
2、租赁合同原件及复印件；5、变更后基本信息发生变化情况说明６、市劳动保障行政部门规定的其他材料。原住院医疗机构名称定点资格证书号申请变更内容申请单位法人代表签字:医疗机构盖章变更原因其他部门变更时间现住院医疗机构名称法人医疗机构执业许可证号收费许可证号（非营利）营业执照号（营利性）单位地址区路号单元户联系电话联系人邮政编码变更后医疗机构基本信息变化情况基本信息有（无）变化变更前变更后医生数量床位数量承担的诊疗业务用房面积主要设备医院性质医院科室医院地址劳动保障部门审查1、材料审查情况：；2、现场审验情况：。劳
3、动保障部门行政部门审批意见：（章）经办人：复核人：领导签字：年月日
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