消防安全自查评估表填写范例

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1、社会单位消防安全自查评估表单位名称（盖章）：江南市百货大楼地址：江南省江南市百花街道119号自查评估时间：2015年9月11日自查评估人员（签名）：张三风李四地王七审核人（签名）：牛人泥评估中介机构（盖章）：消防伴你行有限公司78目录序号内容页码备注1目录22单位基本情况3-43消防许可手续情况54消防安全制度体系自查评估表6-75单位员工素质自查评估表86建筑消防安全布局及建筑防火自查评估表97建筑消防设施自查评估表10-168消防疏散自查评估表179内装修自查评估表18-1910灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表20-2111自查评估结论及整改情况2212公安消防机构复核情况及意

2、见2378单位基本情况表单位名称江南市百货大楼单位地址江南市百花街道119号建筑面积（m2）31800耐火等级一消防安全责任人谷子地联系电话5678119消防安全管理人尼克联系电话139678910119建筑层数地上4层，地下1层建筑高度（m）17消防供电负荷等级√一级□二级□三级各层使用情况地下一层，超市；一层百货；二层服装；三层家俱；四层办公生产、储存、使用物品名称、类别、数量主要是百货、服装、家俱，价值约1亿元消防设施情况楼梯间√□有□无□敞开楼梯间数量√□封闭楼梯间数量5□防烟楼梯间数量√□室外楼梯间数量178消防设施情况火灾自动报警系统√□有□无报警形式：√□控制中心报警□集

3、中报警□区域报警温感探头数量：√烟感探头数量：789可燃气体探头数量：红外光束探头数量：火焰探测器数量：缆式线型定温探测器数量：自动灭火系统√□有□无系统形式：√□水□泡沫□气体喷头数量：消防泵数量：2消防泵参数（流量、扬程）：100，30通风空调和防排烟系统√有□无排烟风机数量：2排烟风机排烟量：10/分排烟防火阀数量：30正压送风风机数量：2正压送风风机送风量：3/分通风空调风机数量：2防火阀数量：70自然排烟口数量及面积：2040消火栓系统√有□无室内消火栓数量：40室外消火栓数量：7消火栓泵数量：2水泵结合器数量：8消防水源√有□无√市政供水：市政供水管径：300条数：2√消防

4、水池：消防水池容积（m3）：300防火门√有□无等级：√甲级数量：7√乙级数量：35√丙级数量：20防火卷帘√有□无数量：20灭火器√有□无类型：abc干粉4数量：60应急照明√有□无形式：□蓄电式数量：√独立供电式疏散指示标志√有□无形式：√蓄电式数量：70□蓄光式数量：78消防许可手续情况检查项目检查标准检查情况说明结果合格不合格新建、改建、扩建及内装修工程是否办理了《建筑工程消防设计审核意见书》。建筑施工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。（A）已经办理，江公消审字［2001］9号√经消防审核的建筑工程竣工后是否办

5、理了《建筑工程消防验收意见书》。建筑竣工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。（A）已办理，江公消验字［2002］19号√该场所开业前是否办理了《消防安全检查意见书》。公众聚集场所开业前为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后开业的必须办理。（A）已办理，江公消开检字［2002］20号√是否进行了消防设施技术测试，并取得《建筑消防设施技术测试报告》。竣工为1997年3月1日前设有自动消防设施的建筑物可不用办理，1997年3月1日之后的必须办理。（B）已办理，编号……√是否进行了

6、防雷防静电检测。每年不少于一次。（B）已检√是否与火灾自动报警监控制中心进行联网。凡已安装消防自动报警系统的单位，都应与火灾自动报警监控制中心进行联网。（C）无√是否办理了《火灾公众责任保险》。易燃易爆单位及人员密集场所应办理。（C）无√78评估人员：李四地消防安全制度体系自查评估表78消防安全制度检查标准检查情况说明结果合格不合格消防安全教育培训制度1、公众聚集场所对每名员工的培训每半年一次，其他单位每年一次；(C)2、员工必须经过岗前培训；(C)3、单位的消防安全责任人、消防安全管理人、专兼职消防管理人员、消防控制室值班、操作人员要接受消防安全专门培训；(C)4、要有制度、记录、证

7、书及其他资料。(C)有有有有√防火巡查检查制度1、公众聚集场所营业期间防火巡查每二小时一次，营业结束后要对现场进行检查，其他单位须每日进行防火巡查，医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园需进行夜间防火巡查，其他单位可以结合实际组织夜间防火巡查;(C)2、机关、团体、事业单位每季度进行一次防火检查，其他单位至少每月进行一次防火检查;(C)3、防火巡查检查要有制度、记录。(C)有有有√安全疏散设施管理制度1、明确消防安全疏散设施管理的责任部门和