医疗质量与安全管理和持续改进实施方案大学毕设论文.doc

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1、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理及全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监

2、督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医院医疗质量管理责任体系的组成为医院医疗质量与安全管理委员会及医务部质量与安全控制、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)医院医疗质量与安全管理委员25主任委员：院长（第一责任人）副主任委员：委员：1、其职责分述如下：（1）负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量

3、等工作。（2）负责医疗质量管理和对医务人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。（3）制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。（4）根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。（5）负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。（6）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。（7）负责调查分析医院发

4、生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。25（8）做好医疗服务质量分析，为医院决策提供参考。学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。（9）每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。（10）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，委员及医务部在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工

5、作，医务部组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。2、医务部工作职责（1）医务部接受医院医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室医疗环节质量，提出干预措施并向医院医疗质量与安全管理委员会汇报。（4）收集各科室质量控制小组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。(二)科室医疗质量控制小组急诊科组长：成员：手术室组长：成

6、员：25住院部组长：成员：门诊部组长：成员：医技科组长：成员：1、各科室医疗质量控制小组工作制度（1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。（2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。（3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。（4）根据医院《医疗质量考核奖惩办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时

7、处理，并按考核办法进行奖惩。（5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。2、各科室医疗质量控制小组工作职责（1）科室质量控制小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训。25（2）负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录。（3）持续落实核心制度，常抓不懈。（4）按照院感、医疗质控要求，严格本科室