安质部各种表格样本

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1、附录44特殊工种作业人员培训情况台帐序号单位姓名出生年月性别工种考试成绩发证日期证件号码发证单位复证日期备注理实作附录57各单位无事故天数统计表单位：截止日期年月日段队(项目队)无死亡无重伤无轻伤起始日期天数姓名起始日期天数姓名起始日期天数姓名附注:1、表中姓名指最后伤亡者姓名。2、段、队建制发生变动时要注明。3、要写明本单位无死亡、无重伤、无轻伤的最高历史记录。附录58铁路行车事故月报年月份填报单位日期时间事故类别机车号事故概况及原因责任处理项目司机填报人：注：事故概况栏内应写明导致事故的主要原因和经过。如有损失

2、，亦应在概况栏内写明。附录59铁路行车路外伤亡事故月报年月份填报单位日期地点发生经过伤亡者责任者备注姓名性别年龄职业伤势填报人：注：“发生经过”栏内应将车次、机车号、司机姓名及肇事经过和原因写明。如与公路车辆发生冲突，应将车辆、牲畜损伤情况写明。附录60年月份机动车肇事登记表填报单位：表3事故单位司机姓名事故时间事故地点车辆类型路外伤亡路内伤亡结案情况死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤结案时间责任分析经济损失（元）事故类别说明：1、小事故不填报，重大、大、一般事故，不论责任多大都要填报。2、当月发生当月已结案和未结案的，填报

3、月份以前，当年未结案的，上一年未结案遗留下来的都要填报。3、填报月份以前已结案的，不再填报。4、当月未发生，填报月份以前发生的事故又全部结案则在空格中填写“本月无事故。以前全结案”后上报。安监科负责人：月日制表：月日附录61机动车肇事（月报）统计表表2填报单位：年月份车属单位肇事肇事原因(次)亡伤人数车辆损失(辆)经济损失(元)分类次数驾驶员责任机械故障行人乘客过失道路情况差其它死亡重伤轻伤无证开车酒后开车违章操作其它需要中修需要大修报废一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事

4、故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故合计一般事故大事故重大事故说明:1、“经济损失”包括肇事所造成的一切直接财务损失。填表人：2、按月在月终后五日内报出。年月日附录63伤亡事故登记表表号：劳护统～1单位：发生事故日期20年月日时分制表机关：国家统计局事故类别：发生事故地点：劳动部姓名伤亡情况(死、重、轻)性别年龄籍贯工种及级别本工种工龄受过何种安全教育歇工总日数附注事故经过及原因:予防事故重复发生的措施:单位负责人:制表人:制表:年月日附录65项目队安全教育登记簿表一顺号日期姓名主要内容附录66安

5、全检查登记簿表二顺号检查日期发现的问题改进措施改进负责人完成期限改造情况附录67项目队违章作业登记簿表三顺号违章日期所属单位姓名违章简要情况处理结果检查人备注附录68项目队安全生产好人好事登记簿表四日期单位姓名主要事迹表彰情况附录69项目队伤亡事故登记簿表五顺号事故时间事故地点事故单位姓名性别年龄工种政治面貌入路年月籍贯事故简要经过附录71单位工程件名统计表填报单位：序号工程地点工程名称工程规模开竣工时间备注附录72不合格工程（工序）返工（返修）通知单施工里程工程名称结构部位损失价值施工单位不合格事实详细情况：质检

6、员年月日返工（返修）处置方案：工程技术室年月日返工（返修）处置验证情况：安质部年月日施工单位负责人：（签章）安质部：（签章）附录73工程质量事故报告表建设项目施工单位工程名称及地点事故发生时间设计单位伤亡人数事故性质造成损失万元事故情况及主要原因处置意见处理情况主管单位意见项目经理部公司集团公司填报单位:填报日期:年月日填报说明:(1)大事故,由项目经理部报公司(二)份；重大事故,由公司报集团公司(二份、施工处、安监处各一份)，一般事故由经理部报公司安质部备案(2)一般事故，可在处理后填报，重大事故，大事故应在发生

7、及处理后分别报送。附录74季度安全标准工地定期检验评分表检查日期：年月日工程名称合同价工地负责人工程地点开竣工日期联系电话工程规模开累完成主要实物工作量及价值标准工地评分表检查内容扣分序号扣分原因实际得分安全质量文明施工平均得分注：1、计分按铁四安[1996]366号文附表标准内容对照检查，减分序号对照表内编号；2、平均分=安全得分×0.45+质量得分×0.45+文明施工得分×0.1；3、此表仅作为各子公司和工指季度统计报表用。检查单位：检查人员：附录75安质系统考核评分表单位：年半年得分：分顺号考核项目考核内容和

8、标准标准分审核资料考核办法自评分处评分备注一安全质量效果351职工因工死亡事故5根据掌握资料及调查材料无职工因工死亡事故加2分，发生一起扣减5分2职工因工重伤事故3根据上报资料（段、公司）重伤1人扣3分，重伤2人扣6分，无重伤不加不减分3职工因工轻伤事故2根据上报资料（段、公司）轻伤1人扣2分，轻伤2人扣4分，无轻伤不加不减分4铁路行车重大事故5根据事故调查