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1、外科病例（第二个学期）病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣
2、音正常实验室检查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8?mol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00)B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石4分(二)诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧1分2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现1分3.有胆囊结石病史1
3、分4.实验室检查有轻度黄疸所见0.5分5.B超示胆总管可疑扩大0.5分二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2分2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主3分三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2分2.影像学检查：CT、钡餐1分3.必要时以ERCP或内镜超声协助1分四、治疗原则(3分)1.开腹探查总胆管切开探查，引流2分2.或EPT手术1分备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓
4、解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233?mol/L,BDIL141.2?mol/L。时
5、间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤2分胆道结石待除外2分(二)诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅1分2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性1分3.B超示肝内胆管扩张1分4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛1分二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分2.胆道炎症或结石2分3．肝胰肿瘤1分三、进一步检查(4分)1.影像学检查：CT或MRI2分2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助2分四、治疗原则(3分)1.手术探查切除肿瘤或引流2分2.体外引流：经皮经肝胆道引流1分备注：此题
6、较难：手术病理证实为肝门胆管癌病例摘要：男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80?mol/L,Dbil68?mol/L，Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3,医学全在.线提供.肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往
7、肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73
