急诊静脉通路的建立方法与原则

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1、急诊静脉通路的建立方法与原则解放军三O四医院急救部何忠杰由于急诊医师通过实践的积累和验证而总结的急诊情况下建立静脉通路的方法和原则已经不同于数年前的静脉穿剌常规了。作者对于急诊抢救时建立静脉通路概括为“16个部位穿刺建立静脉通路的要求”：迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病情下患者的抢救，只有对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要。所谓16部位是指：1双侧的大隐静脉、2双侧的股静脉、3双侧的头静脉、4双则的贵要静脉、5双侧的锁骨下静脉下入路、6双侧的锁骨下静脉上入路、7双侧的项外静脉、

2、8双侧的颈内静脉，共16个部位。应据伤员伤情决定了可选择的部位、抢救时操作者可选择的位置、抢救的特殊要求等选择上述恰当部位，建立静脉通路。一、导管的种类及性能：中心静脉的优点：建立快捷、简单、实效、可靠。一定程度代表了创伤抢救的水平；中心静可以监测中心静脉压力指导液体治疗；中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响。可选用不同品牌的产品。产品的进步是中心静脉穿刺普及的关键因素。因此，对于导管性能的认识和比较也很重要，国内外产品的质量均可以满足临床需要，有些国内产品甚至比进口产品还在好。常见导管种类及特点表产地  公司  品牌  用途  优点  缺点中国  舒贝康  舒贝康  单腔，双腔

3、，多腔  操作精细，导入钢丝方便  中国  益心达  益心达  单腔，双腔  操作精细，尤其儿童更佳  中国  天地和协    单腔，双腔，多腔  同上  中国  艾贝尔    单腔，双腔，多腔  同上  美国  Arrow    单、双腔静脉管  优点同上  德国  贝郎  Cavafix  深静脉  快捷，操作步骤少  进入气体的风险大英国  B.D  Hydrocath  深静脉  亲水涂层抗菌、抗凝  要熟悉导管特点图1――颈内静脉及锁骨下静脉上入路示意图二、中心静脉穿刺方法：（1）、颈内静脉穿刺法：临床上常从此部位穿刺导入临时起搏器进行心脏起搏；单、双腔中心静脉导管作静

4、脉通路；Swan-Ganz导管行血流动力学监测。穿刺点：在以锁骨为底、胸锁乳突肌内侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角为顶点进针（图1中A点）。与皮肤呈30~50度角朝向同侧髂前上棘或乳头方向试穿刺，一般进入4cm左右，如轻盈回抽见暗红色回血，拔除注射器后穿刺针回血为非喷射性，即表示进入颈内静脉。可先由穿刺点朝向同侧髂前上棘进针，如未穿入血管，再朝向同侧乳头方向进针。如果均不成功，需检查体位，重新确定正确的穿刺部位再操作。　　（2）、锁骨下静脉下入路穿刺方法：在大静脉穿刺部位选择上，锁骨下静脉有解剖变异少、易于显露和护理、对病人限制少、使用时间可长可短、立位或卧

5、位携带均可等优点。由于导管器具的进步，国内医师在实践中不断改进，已经形成了下述穿刺方法：锁骨内三分之一交点入路法：于锁骨内1/3与中1/3交点处，朝向胸骨上凹进针4~5cm刺入血管。此处进针角度较大，在30~45度，成功率亦较高，但须经锁骨下穿过，难免刺激骨膜引起疼痛，锁骨与第1肋骨之间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通；不能置入粗的透析导管，多用于置入单、双腔中心静脉导管。锁骨外三分之一交点入路法：于锁骨外1/3与内2/3交点处，朝向胸骨上凹进针4~5cm刺入血管。此处进针角度为20~30度，即可成功，成功率稍低。肩关节会限制理想的进针方向和角度，体位要求高。尤其在躁动病人使用

6、本方法，极不安全，易出现气胸。此处多用于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器。锁骨中点进针法：于锁骨中点下2~3cm进针，与皮肤成15~30度角，朝向胸骨上凹与甲状软骨的中点进针4~5cm可达血管，该方法存在的问题是进针后针尖要触及锁骨、转向、变化进针角度寻找静脉，故体位要求高，常引起疼痛，易发生导丝打折，导入导管困难等，增加血管损伤风险。此处适于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器。三中点法：由于上述方法上的不足，笔者在工作中尝试寻找新的穿刺部位。锁骨下静脉由外侧向内、向上走行与锁骨相交这点距中线距离为6.5~7.0cm（成年），尽管有体型上的差异，但锁

7、骨下静脉与锁骨交叉点到中线的距离变异不大，故选择锁骨下静脉与锁骨交叉点开始向外3cm段做为穿刺入血管的部位（见图二血管阴影部分）。经过700多例病人的穿刺实践，较其它方法为佳。亦多用于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器、亦可用于插入Swan-Ganz导管。穿刺的体表定位方法：①选锁骨中点下缘A点，②A点与胸壁和上臂形成的腋窝皱褶B点之连线中点C，C点为穿刺进针点。如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而确定困难者，可以该处胸大肌肌腱定位。三中点法穿刺点示意图进针时与胸壁呈30~4