《告知书》（格式文本）

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1、《告知书》（格式文本）TSZS002－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设备数工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码－1－设备情况序号1设

2、备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码－2－制造日期土建工程

3、施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数－3－现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）－4－在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备注安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：－5－特

4、种设备安装改造维修告知书填写指南适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002－2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。封面施工单位：填写承担施工工程的施工单位

5、全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。施工类别：按安装、改造、维修分别填写。告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。第1页工程情况填写整个工程的基本情况。工程名称：填写整个工程名称。建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。建设单位名称：填写建设单位全称。建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县

6、）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。工程负责人：填写建设单位的工程负责人。电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。工程计划施工日期开工：填写整个工程的计划开工日期。竣工：填写整个工程的计划

7、竣工日期。工程总预算土建：填写土建工程的预算。设备：填写特种设备的施工预算。施工单位基本情况填写施工单位的基本情况。单位名称：填写施工单位名称，。单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。法定代表

8、人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。现场施工组织填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。电话：填写施工机构的联系电话。传真：填写施工