危化标准化自评报告样版

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1、*公司危险化学品企业安全生产标准化评审申请材料企业名称：*公司日期：*年*月*日危险化学品企业安全生产标准化评审申请材料目录1、申请材料真实性承诺书；2、危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书；3、企业工商营业执照副本或名称预核准通知书（复印件）；4、有关安全生产许可证明文件（复印件）；5、企业基本情况简介（包括生产、使用、储存危险化学品品种及规模、主要设备设施（装备）、工艺等情况，并附上厂（库）区地理位置图及厂（库）区平面布置图、工艺及操作流程简图或示意图、主要设备设施及检测清单、涉及危险工艺的自动化控制（改造）验收或审核合格

2、文件资料等）；6、安全生产方针、目标及组织机构设置、配备专职安全生产管理人员的文件（复印件）；7、安全生产责任制文件、安全生产规章制度、岗位操作安全规程清单；8、主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理人员和特种作业人员的安全资格证或者特种作业操作证复制件；9、危险化学品事故应急救援预案的备案证明文件；10、应急救援组织或者应急救援人员，以及应急救援器材、设备设施清单；11、企业标准化自评报告；12、《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》检查表；13、安全生产费用提取和使用情况报告；14、生产企业还有提交为从业人员缴纳工伤保险

3、费的证明材料；同时附上下列电子版材料：1、安全标准化制度汇编；2、安全操作规程汇编；3、应急救援预案；4、危险化学品企业安全生产标准化自评报告；5、适用的安全生产法律法规和其他要求清单。申请材料真实性承诺书*安全生产监督管理局：*年*月*日，我公司向贵局提交了《*公司危险化学品企业安全标准化申请考评资料汇编》。现郑重承诺：申请材料中所涉及的文件、证件及有关附件是真实有效的，复印件与原件是一致的，并对因申请材料的不实所引起的一切后果承担全部责任。申报企业主要负责人（签名）：申报企业（公司盖章）：*公司日期：*年*月*日危险化学品从业单

4、位安全生产标准化评审申请书单位名称：*公司一、基本情况单位名称*地址珠*性质□国有□集体□民营私营合资□独资□其它法人代表柯衣绍电话邮编联系人潘保安电话传真手机电子信箱是否倒班有□否倒班人数及方式人，一班8小时，分三班员工总数厂休日周六、日可否占用否1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业三级企业2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．安全生产标准化牵头部门：***4．计划在什么时间评审：2012年11月～2012年12月5．企业的相关负责人（经理/厂长、安全主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务

5、姓名职务6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（吨）属性8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1．近三年企业发生生产安全事故的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．安全、职业健康主要业绩：本公司已完善和细化了生产现场管理制度，建立了动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、断路作业、吊装作业、设备检修作业、抽堵盲板作业和其他危险性作业审批手续，在厂区内设置了相应的警示标志，为

6、员工配备了相应的安全防护用品（具）及消防设施与器材，规范了现场人员作业行为，在日常生产活动中公司能够按标准化的具体要求落实各项安全工作。本公司于年初进行了职业病危害申报工作及职业危害从业人员的健康检查工作，按标准进行作业场所的职业病危害因素检测工作，按《职业病防治法》对公司所有建设项目进行了职业病危害的评价和验收工作。4．有无特殊危险区域或限制的情况：本公司厂区内****属于特殊危险区域，***属于限制区域。三、其他信息1．在提交申请时,请同时提交如下文件：1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单

7、位情况等）；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档）；4）组织机构图；5）重大风险清单；6）重大危险源清单；7）关键装置和重点部位清单；8）自评报告。企业自评得分：***分法定代表人（或企业实际控制人）阅读并同意以下事项：1）同意并遵守评审要求，为评审提供必需的信息和条件。2）在考评工作结束后5日内，向属地安监局反馈考评人员政风行风评议表。签名：（申请单位盖章）日期：年月日危险化学品从业单位安全生产标准化自评报告单位名称：*****自评人员自评组姓名自评员证书编号签字组长*成员****外聘专家姓名评审人员培训合格证书编号

8、签字企业名称：*公司企业地址：*电话：*传真：*邮编：*自评日期：**年*月*日至**年*月**日自评目的：根据《危险化学品从业单位安全标准化规范》（AQ3013-2008）、《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》（安监总管三〔