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时间:2018-07-09
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1、心悸(心律失常—室性早搏)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)。(1)自觉心中跳动,惊慌不安,不能自主。(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。(3)常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2.西医诊断标准:参照《室性心律失常的治疗指南》(ACC/AHA/ESC制定,2006年)。(1)临床表现症状:最常见的症状是心悸不适,部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷,甚至晕厥
2、;较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征:心脏听诊有提前出现的心搏,其后有较长的间歇,提前出现的室性期前搏动的第一心音增强,第二心音减弱或消失,有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群,时限>0.12s,其前无P波,其后常有完全性代偿间期,T波方向与QRS波群主波方向相反。②室性早搏的类型:室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律;每2个窦性搏动后出现一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律;连续发生2个室性早搏称成
3、对室性早搏;连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同,且偶联间期固定者,称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态,且偶联间期存在差异者,称为多源性室性早搏。(3)病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩:ECG示<5次/min,DCG示<30次/h;130频发室性期前收缩:ECG示>5次/min,DCG示>30次/h;②按形态分类单源(单灶):同一导联中室性早搏的形态及
4、配对间期均相同;多源(多灶):同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同;多形(联律间期相同,形态迥异):同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等。(4)病情分级:Myerburg室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见(≤1次/h)2偶发(1-9次/h)3常见(10-29次/h)4频发(≥30次/h)A单形、单源B多形、多源C连发、成对(2次连发)成串或连发(3-5次连发)D非持续性室速(6-30次连发)E持续性室速(≥30次连发)(二)证候诊断1.气阴两虚证:心悸,气短,体倦乏力,少寐多梦,心烦,自汗盗
5、汗,口干,舌质红少苔,脉细数无力。2.心脾两虚证:心悸气短,头晕乏力,面色不华,腹胀纳呆,舌淡苔薄白,脉细弱结代。3.阴阳两虚证:心悸,怔忡,胸闷气短,面色苍白,头晕乏力,自汗或盗汗,舌质淡红或嫩红,舌苔薄白,脉结代。4.痰瘀互阻证:心悸怔忡,胸闷痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,咯吐痰涎,舌质淡紫或紫暗,苔白腻,脉弦滑或结代。5.气滞血瘀证:心悸、胸闷,胸痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻脉细弦。6.痰火扰心证:心悸,呕恶,口苦尿赤,痰多气短,舌
6、暗红苔黄腻,脉滑数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.气阴两虚证治法:益气养阴,安神定悸。推荐方药:生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、130黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。中成药:稳心颗粒、参松养心胶囊等。2.心脾两虚证治法:健脾益气,养心安神。推荐方药:归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药:归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3.阴阳两虚证治法:滋阴补血,通阳复脉。推荐方药:炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子
7、、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。4.痰瘀互阻证治法:化痰泄浊,活血化瘀。推荐方药:二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。5.气滞血瘀证治法:活血祛瘀,理气通脉。推荐方药:血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6.痰火扰心证治法:清热化痰,宁心定悸。推荐方药:黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。(二)辨证选择静脉滴注中药注射
8、液根据病情,可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。(三)针灸治疗1.体针疗法主穴:内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞,每次选用2~3个穴位。配穴:气虚加脾俞、足三里、气海
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