农村生活饮用水供水安全状况调查表

《农村生活饮用水供水安全状况调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、附表22012年生活饮用水卫生安全工作（二次供水）调查表供水单位名称：供水单位地址：供水单位负责人（法人）：联系电话：邮编：一、二次供水设施情况水源类型：市政水厂供水☐（为市级城镇☐县级城镇☐乡镇级政府所在地☐）企业自建供水设施供水☐村屯饮水工程供水☐村屯自建设施供水☐用水单位：居民小区☐宾馆、饭店☐机关企事业单位☐学校☐供水人口数（人）：数量：☐个设施构造：蓄水池+水箱☐个蓄水池+增压泵☐个增压泵+水箱☐个蓄水池或水箱是否专用：是☐否☐蓄水池或水箱安全防护：有☐无☐水箱入口处上锁装置：☐是否☐水箱下水管是否与溢泄水管直接

2、连通：是☐否☐蓄水池周围10m内污染源：是☐否☐水箱周围2m内污染源：是☐否☐供水设施周围环境是否整洁是☐☐否排水条件良好，设施运转正常：是☐否☐二次供水工艺流程简图：二、清洗、消毒情况蓄水池水箱定期清洗消毒：是☐否☐清洗消毒记录：有☐无☐周期为：☐☐个月蓄水池水箱是否采取消毒措施：否☐是☐，为机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐蓄水池水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：是☐否☐水质消毒剂：☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其它□三、卫生管理情况调查1、持有

3、效卫生许可证：有☐无☐2新改扩建供水工程项目经卫生审查验收：☐是☐否2、建立卫生管理制度：是☐否☐，设施定期清洗消毒制度：有☐无☐3、水污染事件报告制度：有☐无☐水污染事件防范措施：有☐无☐4、专兼职管供水人员：专职☐☐人兼职☐☐人5、供管水人员健康合格证明：应持证☐☐人，实际持证☐☐人6、供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐人，实际持证☐☐人四、涉水产品情况调查1、涉水产品（输配水设备、水处理器及器剂）使用☐☐种，卫生许可批件有☐无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号：2、消毒产品使用☐☐种，卫生

4、许可批件有☐无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号：使用的消毒剂是否符合要求：☐是☐否五、水质检验水质是否经过卫生或有资质部门☐是☐否日常检测项目符合卫生要求：符合☐不符合☐是否定期进行水质全面检验：☐否☐是，检验周期为：☐☐个月卫生或有资质部门水质检测报告：无☐有☐每学期☐次，合格：是☐否☐六、学生饮水情况（二次供水设施学校进行该项调查）1、分质供水□（（生产厂家许可证有□无□水质检测报告有□无□）2、直饮水机或系统□（有效卫生批件有□无□、水质报告有□无□、滤芯滤膜更换记录本有□无□）3、开水□保温桶

5、□加盖上锁□4、生水□七、备用水源无☐有☐是否符合卫生要求：是☐否☐八、存在问题（安全隐患）陪同调查人员签字：调查人员签字：调查时间：年月日2