膝关节骨质增生病例范文

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1、病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：137981首次病程记录2010年7月23日15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民。2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年

2、，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节

3、正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：137982老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

4、3、中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。5、西医鉴别诊断:髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪

5、垫钙化阴影。二者可相互鉴别。6、西医诊断:1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症诊疗计划:1）针灸科常规护理；2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）；3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，1日1次，每次留针30分钟；4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：独活20g寄生20g川芎15g当归15g丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：137983秦艽15g威灵仙20g细辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟

6、地15g甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g上药共16味，煎水450ml，早、中、晚分服；5）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）；6）理疗（微波、直流电等）舒筋通络；7）根据病情调整治疗。副主任医师：龚新宇2010年07月24日08：30张道敬主任医师查房记录一、病史特点：1.患者邹桂英，女，74岁，居民；2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3.既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年；4.查体：T36.5℃、P79次/分、R17次/分、BP130/80mmHg，心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正

7、常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）；5.辅助检查：右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示：重度骨量减少，入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常；6.舌淡红苔薄白脉沉细。二、诊断依据：中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，属“肝肾亏虚”之象。丹江口市中医院病程记录住院病区

8、：针灸科床号：207-1住院号：137984西医：1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病