高等学校学生及家庭贫困情况调查表

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1、高等学校学生及家庭贫困情况调查表学校：院系：专业：年级：学生本人基本情况姓名　性别　出生年月　民族　身份证号码　政治面貌　入学前户口□城镇□农村家庭人口数　毕业学校　个人特长　孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址　邮政编码　联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳

2、动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。　签字(学生本人):签字（学生家长或监护人）：村（村委会）或社区居委会单位通讯信息详细通讯地址邮政编码单位负责人办公电话　　　贫困认证意见A.家庭经济困难□B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□E其他情况单位负责人签字（加盖公章）年月日乡、镇政府或街道办事处单位通讯信息详细通讯地址邮政编码单位负责人办公电话　　贫困认证意见A.家庭经济困难□B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□E其他情况单位负责人签字（加盖公章）年月日县或区民政部

3、门单位通讯信息详细通讯地址邮政编码单位负责人办公电话　　贫困认证意见A.家庭经济困难□B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□E其他情况单位负责人签字（加盖公章）年月日注：此表下载后请自行调好格式正反打印，正面为“影响家庭经济状况有关信息”栏，由本人填写；反面为各级单位认证。填写真实，研究生院后期将进行贫困生走访或回访，若有虚假，按相关规定处理！