内科诊疗常规 消化系统疾病(内科146-173)

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第七章消化系统疾病173第七章消化系统疾病第一节反流性食管炎【病史采集】1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【检查】1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。6．胃—食管核素显像，有助于诊断。【诊断要点】1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【鉴别诊断】1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。【治疗原则】1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2．药物治疗选择：（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。（2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（1）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。（2）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。3．手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。【疗效标准】1．治愈标准（1）症状消失。（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。2.好转标准（1）症状减轻。（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。（吕静） 第七章消化系统疾病173第二节食管癌【病史采集】1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。2．症状：（1）进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。（2）吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【物理检查】1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2．专科检查：（1）左锁骨上淋巴结。（2）肺部体征。（3）肝脏体征。（4）颈胸皮下气肿。【辅助检查】1．食管吞钡照片。2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。4．胸部Ｘ线检查。【诊断要点】1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3．食管拉网细胞学可见癌细胞。4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【鉴别诊断】1．贲门失弛缓症。2．反流性食管炎。3．食管良性狭窄。4．食管良性肿瘤。5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。【治疗原则】1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【疗效标准】1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。【出院标准】凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。（熊鹰） 第七章消化系统疾病173第三节胃炎急性单纯性胃炎【病史采集】1．病因：各种物理、化学、生物因素等。2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【物理检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】1．实验室检查：血、便常规、血电解质。2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】1．早期急性阑尾炎。2．急性胆囊炎。3．急性胰腺炎。【治疗原则】1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。2．对症治疗：（1）呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。（2）细菌感染所致者应给予抗生素。（3）腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【疗效标准】治愈：急性症状消失。【出院标准】达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎【病史采集】1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【物理检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。【辅助检查】1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。2．胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【诊断要点】1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 第七章消化系统疾病1732．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。2．食管贲门粘膜撕裂征。3．胃癌。4．食管胃底静脉曲张破裂出血。【治疗原则】1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。2．呕血停止后给流质饮食。3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH>4。4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。2．好转：病情明显好转。3．未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。慢性胃炎【病史采集】1．病因：各种物理、化学和生物因素等。2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【物理检查】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【辅助检查】1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。2．胃镜检查：（1）浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2）萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【诊断要点】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。2．胃癌。 第七章消化系统疾病1733．慢性胆囊炎。4．慢性胰腺炎。【治疗原则】1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2．根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。【出院标准】达到上述标准者可出院。（刘新民）第四节消化性溃疡【病史采集】1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。4．家族史。5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。【物理检查】1．左锁骨上淋巴结。2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【辅助检查】1．实验室检查：（1）血常规。（2）大便或呕吐物潜血试验。（3）血清胃泌素测定。（4）幽门螺杆菌检查。2．器械检查：（1）Ｘ线胃钡餐检查。（2）胃镜检查或胃粘膜活检。（3）疑胃穿孔时胸腹联合透视。【诊断要点】1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。 第七章消化系统疾病173【鉴别诊断】1．功能性消化不良。2．胃泌素瘤。3．癌性溃疡。【治疗原则】1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2．药物治疗：（1）抑酸药物：1）H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。2）质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole），常用剂量为20～40mg/d。（2）增强粘膜防御力药物：1）胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。2）硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。3．手术治疗：适应证为：（1）大量出血经内科积极处理无效者；（2）急性穿孔；（3）器质性幽门梗阻；（4）内科治疗无效的顽固性溃疡；（5）胃溃疡疑有癌变。【疗效标准】1．治愈：（1）症状及体征消失；（2）Ｘ线钡餐检查龛影消失；（3）内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2．好转：（1）症状、体征消失或好转；（2）Ｘ线钡餐检查龛影缩小；（3）内镜示溃疡缩小。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转者均可出院。（熊鹰）第五节胃癌【病史采集】1．病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。2．症状：（1）乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等； 第七章消化系统疾病173（2）癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3）胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等；（4）癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。【物理检查】1．早期胃癌可无任何体征。2．中晚期癌可有上腹压痛及肿块。3．晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，前列腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。【辅助检查】1．胃肠Ｘ线检查：早期胃癌的Ｘ线表现分为浅表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ线表现分为蕈伞型、溃疡型和浸润型。2．胃镜检查及胃粘膜活检：（1）早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。（2）胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病理检查，以提高诊断的正确性。（3）超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近转移。3．胃液检查：胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。4．生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原Ｉ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测。【诊断与鉴别诊断】1．诊断主要依据临床表现、Ｘ线检查、胃镜及活检。2．胃癌须与胃溃疡，胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。【治疗原则】1．手术治疗：是治疗胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽门梗阻可行分流手术解除梗阻。2．化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不能手术者。常用药物有5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。3．内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可采用内镜治疗。4．放射治疗：可延长患者的生存时间。5．生物治疗：可局部或全身应用免疫增强剂，以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。6．中药治疗：可作为一种辅助治疗手段，主要用于晚期胃癌。7．综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。【疗效标准】1．治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。2．完全缓解：治疗后肿块消失，症状好转，无新转移灶出现持续一个月以上。3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。（刘新民） 第七章消化系统疾病173第六节功能性消化不良【病史采集】症状：1．胃食管反流型：上腹及胸骨后烧灼感，反酸及食物反流。2．运动障碍型：上腹部饱胀不适、恶心、嗳气及早饱。3．溃疡型：反复上腹痛，可伴有反酸、嗳气。4．特发型：临床症状不典型。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】1．血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。2．肝、胆、胰腺Ｂ超，胸片、胃肠镜检查。3．有条件可行食道24小时pH值测定、胃肠道测压、核素扫描等检查。【诊断要点】凡有上述症状，经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者，即可诊断为本病。【鉴别诊断】应与可引起类似本病症状群的所有疾病相鉴别。1．消化性溃疡；2．反流性食管炎；3．肝、胆、胰腺疾病；4．消化道肿瘤；5．全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。【治疗原则】以对症治疗为主，注意体现个体化，精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。1．胃食管反流型：参见反流性食管炎治疗。2．运动障碍型：应用胃肠动力药，如吗叮啉、普瑞博思等。3．溃疡型：主要应用抑酸剂，如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。4．特发型：可适当应用H2受体阻滞剂和胃肠动力药物。【疗效标准】1．治愈：临床症状消失，各项检查结果正常。2．好转：临床症状减轻，特殊检查无明显异常。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】达到治愈或好转标准者可出院。（王玉林）第七节溃疡性结肠炎【病史采集】病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【物理检查】要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。 第七章消化系统疾病173【辅助检查】1．常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。2．大便培养连续三次，大便中找阿米巴。3．肠镜及肠粘膜活检。4．钡灌肠检查。【诊断要点】1．临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。2．肠镜所见：（1）粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性分布。（2）粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌物。（3）可见假息肉，环形皱襞变钝或消失。3．粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。4．钡灌肠所见：（1）粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。（2）多发性溃疡或有假息肉。（3）肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。5.在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上，可按下列条件诊断：（1）根据临床及肠镜所见三项中之一项及／或粘膜活检可以诊断本病。（2）根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。（3）临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。（4）一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。【鉴别诊断】1．慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。2．结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。【治疗原则】1．根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。2．内科治疗：（1）一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，可适当镇静并禁食数日，其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。（2）抗炎药物：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。（3）肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素：主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。（4）免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。3．外科治疗：手术指征：（1）肠穿孔或濒临穿孔。（2）大量或反复出血。（3）肠狭窄并发肠梗阻。（4）癌变或多发性息肉。（5）中毒性巨结肠内科治疗无效。（6）结肠周围脓肿或瘘管形成。 第七章消化系统疾病173（1）长期内科治疗无效，影响儿童发育。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。2．缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。3．无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。（张业祥）第八节克隆病【病史采集】病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。【物理检查】注意腹部体征及肠外表现。【辅助检查】1．除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培养等。2．肠镜及肠粘膜活检。3．钡灌肠。【诊断要点】确诊本病：1．以下⑴、⑵、⑶＋⑷或⑸或⑹之一。2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二项。（1）非连续性或区域性肠道病变。（2）肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。（3）肠道肿块或狭窄。（4）非干酪样肉芽肿。（5）裂沟或瘘管。（6）肛周病变。3．均须排除其它肠道疾病。【鉴别诊断】1．小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。2．结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。【治疗原则】1．一般治疗休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，注意水电解质平衡。2．内科治疗：（1）抗菌药：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。（2）肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。（3）免疫抑制剂：抗菌药和肾上腺皮质激素无效时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。3．外科治疗： 第七章消化系统疾病173手术适应证：（1）药物治疗无效；（2）肠梗阻；（3）影响生长发育；（4）肠瘘；（5）反复出血；（6）中毒性巨结肠；（7）癌变；（8）肠穿孔；（9）肛瘘和肛周脓肿；（10）有严重全身并发症。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，肠镜及钡灌肠显示肠道瘢痕形成或病变消失。2．缓解：症状、体征消失，但肠道病变仍未完全愈合。【出院标准】达到治愈或缓解标准者可出院。（张业祥）第九节肠结核【病史采集】病史中主要描述腹痛、大便习惯改变，腹块及全身中毒症状，尤其要注意既往有无肠外结核病史。【物理检查】主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。【辅助检查】1．血沉、胸片，大便常规及培养、找抗酸杆菌等。2．结核菌素试验。3．肠镜及肠粘膜活检。4．钡灌肠或钡餐。【诊断要点】1．原有肠外结核病史。2．腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。3．腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。4．典型的X线征象。5．肠镜征象。6．必须排除其它肠道疾病。【鉴别诊断】主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。【治疗原则】1．休息，营养；2．抗结核治疗；(详参“肺结核”一章)3．对症治疗：如水、电解质平衡等； 第七章消化系统疾病1734．手术治疗：适用于：（1）肠梗阻；（2）肠穿孔；（3）大出血。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，肠镜显示原有病变已瘢痕化。2．缓解：症状、体征大部分消失或完全消失，肠镜显示病变溃疡有愈合趋势。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。（张业祥）第十节肠道易激综合征【病史采集】主要描述腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，同时要特别描述病人的睡眠、精神状态、心理状态及肠道既往病史。【物理检查】体检重点在腹部。【辅助检查】1．血、尿、粪常规、血沉、肝肾功能、电解质等。2．胸片、肝胆胰脾肾及妇科B超。3．钡餐、肠镜。【诊断要点】1．以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。2．一般情况良好，无消瘦及发热等。体检发现腹部压痛。3．多次粪常规及培养(不少于3次)均阴性，大便潜血试验阴性。4．X线钡灌肠检查无阳性发现，或小肠结肠有激惹征。5．结肠镜检查显示部分病人运动亢进或痉挛，无明显粘膜异常。6．血、尿常规及血沉正常。7．必须排除肠道及可能引起上述症状的其它器质性疾病。【鉴别诊断】1．吸收不良综合征；2．血吸虫病；3．肠肿瘤；4．炎症性肠病；5．乳糖酶缺乏症；6．肠结核；7．可引起肠道激惹症状的其它系统的疾病如甲亢等。【治疗原则】1．对症处理。2．必须重视心理治疗，去除诱因。【疗效标准】 第七章消化系统疾病173IBS病人一般可不住院治疗。症状的消失可认为治愈。（张业祥）第十一节大肠息肉【病史采集】1．注意便血、贫血、腹痛、腹泻。2．发病年龄及家族史。【物理检查】1．贫血体征、营养状况。2．唇、口腔粘膜、皮肤色素斑。3．骨及软组织包块。【辅助检查】1．肛门指检、直肠或乙状结肠镜检查。2．钡灌肠Ｘ线照片检查。3．结肠镜检查及息肉活检。4．钡餐或胃镜检查，明确有无上消化道、小肠息肉等。【诊断要点】1．便血、腹泻、贫血等。2．钡灌肠X线照片、结肠镜检查可明确息肉的部位、数量、大小、形状。3．息肉活检及电切息肉病理检查：明确息肉类型及有无癌变等。4．家族性结肠息肉病：（1）家族发病史。（2）息肉数量：几百至千个，黄豆大至数厘米大小，密集、成串。分布全结肠和直肠，多数有蒂、息肉系腺瘤性。（3）可伴胃、十二指肠息肉；（4）有高度癌变倾向。5．Gardner综合征：（1）息肉特点：似家族性息肉。（2）伴骨、软组织肿瘤：如颅骨瘤、脂肪瘤等。（3）高度癌变倾向。6．Peutz-Jephers综合征（黑色素－胃肠多发性息肉综合征）。（1）全胃肠多发息肉，小肠多见。（2）起病年龄轻，癌变年龄常＜35岁。（3）唇、颊、面、手等处粘膜、皮肤色素斑。（4）息肉系错构瘤性。【鉴别诊断】1．痔疮及肛门裂。2．溃疡性结肠炎。3．大肠癌。【治疗原则】1．有蒂、亚蒂息肉结肠镜下电切或微波治疗。2．手术切除：（1）宽基大息肉经内镜无法电切或微波治疗病例。 第七章消化系统疾病173（1）广泛分布全结肠息肉。（2）息肉癌变。【疗效标准】1．治愈：息肉全部切除或摘除。2．好转：（1）部分息肉摘除或切除。（2）息肉所致便血停止。【出院标准】达到上述标准者可出院。（吕静）第十二节消化道出血上消化道出血【病史采集】1．呕血或/和黑粪。2．出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。3．近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。4．有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。5．患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。【物理检查】1．贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。2．低热，持续3～5天。3．不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。【辅助检查】1．血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。2．粪便隐血试验。3．肝功能、尿素氮、肌酐。4．急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。5．选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。6．X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。7．放射性核素显像，应用静脉注射99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。8．CT检查。【诊断要点】1．呕血或/和黑便。2．失血性周围循环衰竭临床表现。3．实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。【鉴别诊断】1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 第七章消化系统疾病1732．与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。3．消化道出血的病因鉴别。【治疗原则】1．一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。2．补充血容量输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。3．止血措施遵循二个原则一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。（1）食管静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。（2）消化性溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水口服，H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。4．上述治疗无效时则手术治疗。【疗效标准】1．治愈，出血停止。2．好转，出血量减少或间断小量出血。3．未愈，未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。下消化道出血【病史采集】1．粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3．炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。【物理检查】1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。【辅助检查】1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。2．血常规，凝血酶原时间。3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。5．放射性核素显像检查。6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7．CT检查。【诊断要点】1．便血或粪便隐血试验阳性。2．失血性贫血或周围循环衰竭。3．实验室检查证实失血及贫血。4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。【鉴别诊断】 第七章消化系统疾病1731．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3．下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3．止血：（1）止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血，去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。（2）经内镜止血经内镜注射、止血夹、电凝、激光、微波等止血。（3）选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞。4．上述止血措施无效时采用手术治疗。【疗效标准】1．治愈：出血停止。2．好转：出血量减少或间断小量出血。3．未愈：达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。（朱惠明）第十三节慢性肝炎【病史采集】1．肝脏损害，病程持续６个月以上。2．有劳累、酗酒、感染、服用肝损害药物及妊娠等诱因。3．有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤搔痒、大便颜色变浅或白陶土样大便。4．重型肝炎可出现出血倾向、黄疸加剧、腹水、急性肾功能衰竭及中枢神经症状等。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。2．专科检查：肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸，脑水肿甚至脑疝，神志改变，扑翼样震颤，肝浊音界缩小。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，肝炎病毒血清标志物，电解质，凝血酶原时间，血糖及血脂等。2．特殊检查：腹部Ｂ超、腹水检查、胸片、心电图，必要时CT、MRI、肝穿刺检查。【诊断要点】包括病原学诊断和临床诊断。1．根据肝炎病毒血清标志物及其他化验结果确定肝炎的病因学诊断。2．根据上述症状、体征及特殊检查，特别是肝活检的结果即可确诊。【鉴别诊断】1．胆囊炎、胆石症； 第七章消化系统疾病1732．肝外阻塞性黄疸；3．钩端螺旋体病；4．传染性单核细胞增多症；5．妊娠脂肪肝。【治疗原则】1．一般治疗：（1）适当休息，合理营养，特别注意蛋白质和维生素的摄入，控制糖、脂肪的摄入和体重。（2）避免应用损害肝脏的药物。2．慢性肝炎的治疗：（1）抗病毒和/或调节免疫治疗：抗病毒药物、干扰素或干扰素诱导剂等，调节免疫的药物如：猪苓多糖、转移因子、胸腺激素等。（2）改善和恢复肝功能及降酶药物，如甘草甜素、联苯双酯、冬虫夏草、小柴胡汤、肝细胞生长素等。3．慢性重症肝炎的治疗：（1）一般治疗：注意休息，严格控制蛋白质的摄入，补足各种维生素。有条件可多次输注白蛋白、新鲜血浆或全血。注意水、电解质和酸碱平衡，特别要防止低血钾。（2）应用免疫增强剂。（3）防治肝性脑病：限制蛋白质摄入，通便，口服乳果糖、新霉素，静脉滴注精氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾、支链氨基酸。（4）防治出血：给予凝血因子。如发生DIC，应给予肝素治疗。消化道出血应适当给予抑酸剂，口服凝血酶或去甲肾上腺素。（5）防治肝肾综合征：注意抗感染及水、电解质和酸碱平衡，避免应用损害肾脏药物，及时补充血容量，合理应用利尿剂。必要时行血液透析。（6）腹水的治疗：应用利尿剂，补充白蛋白，必要时行腹水浓缩超滤回输术。（7）其他：抗病毒治疗、前列腺素Ｅ、人胎肝细胞悬液及肝细胞生长素均可适当应用。【疗效标准】1．治愈：临床症状体征消失，肝功能恢复正常，随诊一年无异常。2．好转：主要临床症状、体征减轻或明显减轻，肝功能基本正常，肝活检及B超、CT等检查好转。3．未愈：未达到上述治愈、好转标准者。【出院标准】达到临床治愈或好转标准者可出院。（王玉林）第十四节肝硬化【病史采集】1．隐匿起病。2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 第七章消化系统疾病173【物理检查】1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。2．失代偿期肝硬化:（1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。（2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。【辅助检查】1．实验室检查：（1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。（3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。（4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。【诊断要点】1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。【鉴别诊断】1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。【治疗原则】1．内科治疗：（1）一般治疗：适当休息，病因治疗，进高热量易消化、维生素丰富的食物，严重营养不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗。（2）腹水治疗：1）限制钠水摄入。2）利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无效时再用作用较强的药物；先单一用药，而后再联合用药；先小剂量用药，然后逐步增大剂量；在腹水接近完全消退时，而逐渐减量至停用，切忌骤然停用；如果减量或撤除后再度出现腹水时，应恢复至减量前剂量或联合用药。3）难治性腹水：除应用利尿剂外，可加用扩容疗法，如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加甘露醇，但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应慎用。 第七章消化系统疾病1731）自身腹水回输：适用于肝硬化所致难治性腹水，特别适用于并肝肾综合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。2）腹腔穿刺放液：适用于严重腹水影响心肺功能者，腹水压迫引起尿少和下肢高度浮肿者，腹内压明显增高引起脐疝或股疝者，自发性腹膜炎者。放腹水的量应因人而异，放腹水同时应输注白蛋白。（3）并发症治疗：1）上消化道出血的治疗：详见上消化道出血章节。2）继发感染的治疗：根据继发感染的病因，分别采用不同抗生素，同时加强支持疗法。3）肝性脑病的治疗：详见肝性脑病章节。4）肝肾综合征的治疗：详见肝肾综合征章节。2．手术治疗：适用于肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极的内科治疗无效时。（1）分流手术。（2）断流手术。（3）脾切除手术。3．介入治疗：适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂大出血，经内科治疗无效者。（1）经颈静脉肝内门腔静脉金属支架分流术(TIPS)。（2）经内镜注射硬化剂疗法。（3）经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)。（4）经内镜组织粘合剂止血治疗。（5）经皮经肝栓塞术(PTE)。【疗效标准】1．临床治愈：无症状，肝功能恢复正常，腹水完全消退，无并发症者。2．好转：症状减轻，肝功能、腹水及并发症较前明显好转者。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（黄勋）第十五节肝性脑病【病史采集】1．神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。2．诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。3．严重肝病、门体分流术后等。【物理检查】1．肝病体征。2．扑翼样震颤、肝臭。3．简易智力测验、定向力、理解能力、肌腱反射及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。【辅助检查】1．血氨。2．脑电图。 第七章消化系统疾病1733．有条件可做诱发电位检查。4．其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT等检查。【诊断要点】肝性脑病的主要诊断依据为：1．严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。2．精神紊乱、昏睡或昏迷。3．肝性脑病的诱因。4．明显肝功能损害，血氨增高。5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。【鉴别诊断】1．精神病。2．糖尿病、低血糖。3．尿毒症。4．脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。【治疗原则】1．消除诱因。2．减少肠内毒物的生成和吸收。（1）饮食：开始数日内限制蛋白质摄入、神志清楚后，可逐步增加蛋白质到40～60克／天。（2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。或25%硫酸镁导泻。（3）口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。（1）降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精氨酸适用于大量腹水的患者。（2）支链氨基酸。4．其它对症治疗：（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（2）保护脑细胞功能及防治脑水肿。（3）保持呼吸道畅通。（4）防止出血与休克。（5）应用人工肝支持系统。【疗效标准】1．治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。2．好转：神志状态明显好转，但不巩固。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（邓联民）第十六节肝肾综合征【病史采集】1．肝病史，包括各种晚期肝硬化，门脉高压，急性暴发性肝炎，原发或继发性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等病史等。2．临床症状、尿量、肾功能衰竭，消化道出血、强烈利尿、大量放腹水、感染、手术等诱因。3．排除过去肾病史。【辅助检查】 第七章消化系统疾病1731．尿常规、尿比重、尿钠、血钠、血尿素氮及肌酐、血钾等测定。2．肝病的有关辅助检查。【诊断要点】1．严重的晚期肝病。2．无原发肾脏疾病肝病而出现氮质血症。3．少尿或无尿、尿比重>1.020。4．低血钠，<120毫摩尔／升。5．低尿钠，<10毫摩尔／升，甚至于达1.0毫摩尔／升。【鉴别诊断】肝病患者可并发急性肾小管坏死。1．尿比重低而固定；2．尿钠浓度>30毫摩尔／升；3．尿异常管型；4．肾小管坏死。【治疗原则】1．积极治疗原发病，防治肝肾综合征诱因。2．应用血管活性药物，如多巴胺，或多巴胺加速尿，前列腺素，（PGE1）。3．降低门脉压，腹腔穿刺放腹水，同时补充白蛋白。4．透析治疗：适用于急性肝衰竭所致HRS，或肝移植前用透析治疗，为肝移植提供条件。5．肝移植：肝移植可作为治疗HRS病人的措施之一。【疗效标准】1．有效：氮质血症消失。2．无效：病人死于HRS。【出院标准】肾功能恢复者可出院。（干兆芬）第十七节胆道蛔虫症【病史采集】1．饮食不当及排蛔虫史。2．突然发生异常剧烈的右上腹或上腹部钻顶样绞痛，常伴有恶心、呕吐甚至吐出蛔虫。3．发热、寒战、皮肤、巩膜黄疸。【物理检查】症状严重而体征轻微。剑突下或右上腹轻微固定压痛、无明显肌紧张及反跳痛。【辅助检查】1．实验室检查血、尿、大便常规，必要时粪便集卵可查到蛔虫卵。肝功能检查。2．特殊检查腹部Ｂ超、Ｘ线钡餐检查、Ｘ线胆道造影，必要时行纤维十二指肠镜和ERCP检查。【诊断要点】1．右上腹或剑突下阵发性绞痛，特别是伴有“钻顶样疼痛”，缓解期如正常人。2．剧痛时伴恶心、呕吐，少数病人有吐蛔虫或大便排出蛔虫。3．症状严重而体征轻微、仅有剑突下和右季肋部压痛。【鉴别诊断】 第七章消化系统疾病1731．胆道结石及胆囊炎；2．急性胰腺炎；3．消化性溃疡急性穿孔；4．急性肠梗阻；5．肠套叠。【治疗原则】1．非手术治疗：（1）解痉止痛：阿托品、654-2和度冷丁。（2）排虫驱虫：左旋咪唑、肠虫清、抗虫灵、中医中药。（3）消炎利胆。（4）经内镜取虫。2．手术治疗：对非手术治疗失败者或出现以下并发症者，应考虑手术：（1）胆道大出血者；（2）胆道坏死、穿孔、腹膜炎者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，胆道内蛔虫彻底清除。2．好转：症状、体征减轻，胆道内蛔虫被清除或部分清除。3．未愈：未达到治愈、好转者。【出院标准】达到治愈或好转者可出院。（王玉林）第十八节急性胰腺炎【病史采集】1．诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、ERCP术后、某些药物、手术创伤等。2．中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。3．并发症：消化道出血、败血症、多器官功能衰竭等症状。4．全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、大小便情况、病人体位、面容及全身系统检查。2．专科检查：（1）腹部体征：压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音、移动性浊音。（2）Grey-Turner征（腰部皮肤呈灰紫色斑）或Cullen征（脐周皮肤青紫）。【辅助检查】1.实验室检查：血常规、大小便常规、淀粉酶、肌酐、尿素氮、电解质、血糖、血脂、肝肾功能检查、血气分析、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正铁血红蛋白及淀粉酶同功酶测定等。2．特殊检查：（1）胸腹部Ｘ线平片。（2）肝胆胰、腹腔超声或胰腺CT。（3）心电图检查。（4）诊断性腹腔穿刺及腹水化验检查。 第七章消化系统疾病173【诊断要点】1．急性水肿型胰腺炎：（1）突然发作性上腹部持续疼痛。（2）血清或尿淀粉酶显著升高，淀粉酶与肌酐清除率比值(CAm/ccr％)增高。（3）腹部Ｘ线平片可见肠麻痹，胸部Ｘ线平片可见胸腔积液、肺不张、肺水肿等。（4）Ｂ超及CT检查：胰腺肿大，胰周围边缘模糊。2．急性出血坏死型胰腺炎：（1）突然发作性上腹或全腹持续剧烈疼痛，压痛或反跳痛，伴有高热和休克症状；（2）Grey-Turner征或Cullen征；（3）麻痹性肠梗阻；（4）血尿淀粉酶可显著增高，或出现与病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；（5）血清钙降低≤2mmol/L；（6）血清正铁血红蛋白阳性；（7）尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐升高，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史者），血清白蛋白降低<32g/L；（8）凝血试验异常，严重者发生DIC；（9）低氧血症，PO2＜8kPa，可发生ARDS；（10）Ｂ超：胰腺组织回声不均匀。CT检查：胰腺实质密度增高或降低，胰腺体积增大。【鉴别诊断】1．消化性溃疡穿孔；2．胆石症和胆囊炎；3．急性肠梗阻；4．急性心肌梗塞；5．其他，如肠系膜血管栓塞、异位妊娠、肾绞痛、高位阑尾炎等。【治疗原则】抑制胰腺分泌、镇静解痉止痛、纠正水盐酸碱失衡、控制继发性感染，积极治疗并发症。1．严密观察体温、脉博、呼吸、血压与尿量、腹肌紧张、压痛程度和范围、腹胀、腹围、腹水、白细胞计数及血尿淀粉酶变化、血电解质及血气分析等。2．抑制胰腺分泌：（1）禁食及胃肠减压；（2）抗胆碱药和抑酸药：可用阿托品、654-2，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（3）生长抑素(Somatostain)类：如奥曲肽(善得定Octreotide)。开始100ug静脉注射，以后按每小时250ug持续静脉滴注，持续5～7天。3．抑制胰酶活性：适用于出血坏死型胰腺炎早期，抑肽酶(Trasylol)2万u/kg/d，分二次溶于葡萄糖液静脉滴注。4．镇静解痉止痛：（1）安定与度冷丁，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌收缩。（2）抗胆碱能药物，如阿托品，可与度冷丁合用。5．纠正水盐酸碱失衡应积极补充体液及电解质，特别要注意血钾和血钙变化。6．积极抢救休克：应给予足量的输血、血浆、白蛋白及血浆代用品，可根据中心静脉压测定结果调整液量及血管活性药物的应用。7．控制继发感染，可给予广谱抗生素。8．营养支持治疗：对于中、重度病人应早期给予营养支持治疗。 第七章消化系统疾病1739．外科治疗的适应证：（1）出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者；（2）诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；（3）黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者；（4）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者；（5）并发胰腺脓肿或假性囊肿者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，血和（或）尿淀粉酶恢复正常，无并发症。2．好转：疼痛减轻，并发症缓解，仍有不同程度胰功能损害者。3．未愈：症状不缓解，胰功能损害严重，发生严重并发症。【出院标准】凡达到治愈或好转标准者可出院。（王天星）第十九节慢性胰腺炎【病史采集】1．病因：胆道疾病及其它因素。2．症状：为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块，黄疸和糖尿病等。【物理检查】上腹部轻度压痛，与腹痛程度不相称。并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整包块。当胰头显著纤维化或囊肿压迫胆总管下段时，可出现黄疸。【辅助检查】1．实验室检查：（1）胰腺外分泌功能试验：主要有胰泌素试验，Lundh试验，BT-PABA试验，CCK-PI刺激试验，结果显示胰液分泌量，碳酸氢盐含量及各种胰消化酶活性减少。（2）吸收功能试验：粪便脂肪和肌纤维检查显示中性脂肪、肌纤维及氮含量增高。（3）胰腺内分泌功能测定：血清CCK增高，血浆胰多肽（PP）水平下降，部分病例可有尿糖阳性，空腹血糖增高，呈糖尿病的耐量曲线或血浆胰岛素水平降低。（4）淀粉酶测定：慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶和Cam/Ccr比率可一过性增高。：2．超声检查：胰腺回声增强，胰管有不规则扩张及管壁回声增强；有结石及钙化时可见光团与声影；有囊肿时可见液性暗区等。3．Ｘ线检查：（1）腹部平片：部分病例可见沿胰腺分布的钙化斑点或结石。（2）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可见胰管扭曲变形，狭窄及扩张，结石及梗阻等。（3）选择性胰血管造影：显示胰动脉及其分支呈念珠状改变。4．CT检查：显示胰腺体积增大或缩小，边缘不清，密度降低，胰腺钙化影或假囊肿。【诊断要点】依据上述病史，体征及辅助检查，大部分病例可做出正确诊断。【鉴别诊断】1．胰腺癌。2．胆道疾病。 第七章消化系统疾病1733．消化性溃疡。4．小肠吸收功能不良。【治疗原则】1．内科治疗（1）去除病因、戒酒、避免饱食。（2）控制症状、止痛。包括：1）应用止痛剂；2）应用胰酶制剂；3）应用H2受体阻滞剂：①腹腔神经丛阻滞。②内镜治疗。（3）治疗并发症：2．外科治疗：手术指征：（1）伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；（2）胰腺有假性囊肿并发症或有结石者；（3）伴有需经手术治疗的胆道病变者；（4）引起总胆管受压而发生的阻塞性黄疸者；（5）不能排除胰腺癌者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失。2．好转：症状、体征基本消失。【出院标准】达到上述标准者可出院。（刘新民）第二十节胰腺癌【病史采集】1．不明原因上腹不适，乏力和进行性消瘦。2．无痛性梗阻性黄疸进行性加重。3．可有胰腺内外分泌功能不全表现。【物理检查】1．早期无明显体征。2．晚期可有黄疸、锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、压痛、腹水等。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、大便常规、肝功能、胆红素、癌胚抗原、血糖等。2．特殊检查：X线胃肠钡餐检查，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），B超、CT或MRI、选择性腹腔血管造、经皮肝穿刺胆道造影、组织细胞病理学检查。【诊断要点】1．不明原因上腹不适、腹部胀痛进行性加重、体重减轻、无痛性梗阻性黄疸，早期无明显体征，晚期可有相应的体征。2．实验室及影像学检查有相应的改变。3．在B超或CT引导下，应用细针穿刺取胰腺组织作病理学检查，可明确诊断。 第七章消化系统疾病173【鉴别诊断】1．慢性胃炎、消化性溃疡等。2．胃癌。3．慢性肝炎。4．慢性胰腺炎。5．胆石症。6．Vater壶腹癌和胆总管癌。【治疗原则】1．手术治疗。2．化疗。3．放射治疗。4．支持治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消除，肿瘤切除根治。2．好转：症状、体征明显好转。3．未愈：未达上述标准者。【出院标准】凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（黄勋）第二十一节结核性腹膜炎【病史采集】1．女性多于男性，尤以青年女性多见。2．起病可缓急不一，症状轻重不等。3．主要症状为发热，盗汗，消瘦，腹胀，不同程度腹痛、腹泻等。【物理检查】1．全身情况：发热、消瘦、贫血、浮肿。2．腹部检查：腹壁柔韧感，腹水，弥漫性压痛，不规则腹块。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，血沉，腹水常规检查及浓缩涂片找结核杆菌和结核杆菌培养。2．结核菌素试验。3．特殊检查：超声及X线检查，必要时可行腹腔镜检查。【诊断要点】1．根据病史及体征，结合辅助检查，除外其他原因引起的腹痛、腹胀、腹水者。2．抗结核治疗有效。3．腹腔镜检查：结合病理学检查可确诊。【鉴别诊断】1．以腹水为主者，须与肝硬化、卵巢肿瘤、腹膜转移癌、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎等相鉴别。2．以腹痛为主者须与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等相鉴别。 第七章消化系统疾病1733．以腹块为主者，应根据腹块的部位，与胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。4．以发热为主者，应与伤寒、败血症、淋巴瘤等相鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：发热期间，应卧床休息，注意营养，必要时给予肠外全营养。2．抗结核治疗：原则是早期、联合、规则、足量、全程治疗。药物选用及剂量参见肺结核章节。由血型播散导致严重结核毒血症患者以及渗出型结核患者，在足量抗结核药物治疗的同时加用肾上腺皮质激素。3．放腹水治疗：大量腹水有压迫症状时，可放腹水。4．手术治疗：适用于完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜结核破溃者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征完全消失者。2．好转：症状、体征明显好转者。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（黄勋）第二十二节有机磷中毒【病史采集】1．有机磷接触，误服或自服史。2．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛腹泻、出汗、流涎、瞳孔缩小、肺水肿、脑水肿。3．菸碱样症状肌束震颤、全身抽搐、惊厥、呼吸肌麻痹。4．交感神经症状血压上升、心跳加快。5．中枢神经症状体温升高，头晕头痛、烦燥不安、神志障碍、昏迷。【物理检查】1．体表、呼吸、呕吐物有蒜臭味。2．根据中毒严重程度出现不同体征，轻度中毒者毒蕈碱样症状体征为主，中度中毒者同时出现毒蕈碱样、菸碱样、交感神经及中枢神经症状体征，重度中毒者同中度，但更明显。【辅助检查】全血胆碱酯酶活力检查，有机磷中毒时活力降低或丧失。【诊断要点】1．有机磷药物接触史或误服、自服史。2．口腔、呼气、呕吐物、体表有蒜臭味。3．根据中毒的严重程度不同，可出现毒蕈碱样症状、菸碱样症状、交感神经症状及中枢神经症状。4．血液胆碱酯酶活力降低或丧失。5．阿托品试验阳性。【鉴别诊断】1．食物中毒。2．乙型脑炎。3．安眠药中毒。4．脑血管疾病。 第七章消化系统疾病173【治疗原则】1．清除毒物：清洗皮肤、头发、眼、洗胃、导泻等，严重中毒者可血液净化治疗。2．特效解毒剂：阿托品，使用原则：早期、足量、反复给药及快速阿托品化。3．胆碱酯酶复能剂：选用氯磷定、解磷定等。4．对症治疗。5．支持疗法。【疗效标准】1．治愈：临床症状消失，胆碱酯酶活力正常。2．未愈：达到上述标准。【出院标准】达到治愈标准者可出院。（朱惠明）