《药品经营许可证》变更资料范本

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1、本资料一式3份，企业自留一份，县局一份，市局一份，全部为A4纸，打印时，记得删除红色文字XXXXXXX药房变更资料XXXX年XX月目录（1）《药品经营企业申请变更、登记审批表》；(其中一本资料里夹两份本表格)（2）申请变更的报告；（3）《药品经营许可证（零售）申请审批表》；（4）拟变更注册地址的：营业地址平面布置图及房屋产权或使用权证明（指房产证或租赁合同复印件，如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址）；拟变更法定代表人、负责人、质量管理负责人的：拟变更人员学历、个人简历、执业资格证书或职称证明、身份证复印件及上述人员无违反《药品管理法》七

2、十六条、第八十三条规定的文字说明；拟变更企业名称的：工商行政管理部门批准的《企业名称变更核准通知单》；（5）《药品经营许可证》正、副本复印件（原件）；（6）企业申报材料真实性的自我保证声明；（7）无未办结、未执行的违法经营案件的证明文件；药品经营企业（零售）申请变更、登记审批表一、申请变更、登记事项（企业填写）项目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项法人代表企业负责人质量负责人经营范围中药饮片、中成药、抗生素制剂、生物制品、化学药制剂、生化药品经营地址仓库地址项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话邮

3、政编码联系人企业申请法人代表（签字）：企业盖章年月日三、审批意见审查意见　　　　签名：年月日审核意见签名：年月日复核意见签名：年月日法制监督意见签名：年月日审批意见签名：年月日（盖章）药品经营许可证收回原许可证正本字第号副本字第号换发新许可证正本字第号副本字第号备注申请变更XXXXX的报告市县食品药品监督管理局：因XXXXXXXXXXXX,我店决定xxxxxxx，根据有关法规的规定，现特向各级药监部门申请变更，请予批准。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxxxxxx药房　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxx

4、年xx月xx日联系人：xxxx联系电话：xxxxxxxx拟变更注册地址的：营业地址平面布置图（包括地理位置图与营业间平面图）及房屋产权或使用权证明（指房产证或租赁合同复印件，如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址）；拟变更法定代表人、负责人、质量管理负责人的：拟变更人员学历、个人简历、执业资格证书或职称证明、身份证复印件及上述人员无违反《药品管理法》七十六条、第八十三条规定的文字说明；拟变更企业名称的：工商行政管理部门批准的《企业名称变更核准通知单》；　　　　　　　申报资料真实性的自我保证声明益阳市食品药品监督管理局：本申报资料经我店认真核

5、实，真实可靠，如有虚假，愿承担法律责任。特此声明XXXXXXXXX药房XXXX年XX月XX日证　　明XXXXXXX药房无未办结、未执行的违法经营案件。特此证明　　　　　桃江县食品药品监督管理局　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日