脑出血后遗症期护理查房完整

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1、脑出血后遗症期护理查房一般资料：姓名：菅守告性别:男年龄：72岁职业：农民住院号：10002748入院日期：2013-01-22主诉：言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月。现病史：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP142/87mmHg脑出血后言语不流利，左侧肢体活动不灵活，间断性头胀不适10个月，伴有饮水呛咳，无吞咽困。左手不能持物，左下肢不能负重，伴口角歪斜，流涎，无头痛，无头晕，无恶心、呕吐，无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁。平时大便困难，需用药物或开塞露辅助排便。近2个月来食量明显

2、减少，体重减轻10公斤左右，遂来我院检查就诊。门诊以“脑出血后遗症期；不完全肠梗阻；褥疮”收入院。患者自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，二便正常。查体：发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤有多处大片色素缺失区，背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，约6*7cm，有脓性分泌物。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。心率80次/分，律齐，腹肌略紧张，有压痛、无反跳痛。肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，肠鸣音活跃。神经系统专科情况：神志清楚，精神状态正常。未引出幻觉、妄想。远近记忆正常，定向力完整，计算力正常。言语不流

3、利，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。双眼球居中，各方向活动充分，未发现眼球震颤。双耳听力正常。双侧面部痛觉正常，咀嚼有力。额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，鼓腮口角漏气。双侧耸肩有力。舌在口内位置居中，伸舌无偏向，无舌肌震颤及萎缩。右侧手，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。未发现不自主运动。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不合作。全身浅感觉系统检查未配合。左侧Babinski征（+）、查多克征（+），颈部略抵抗、皮肤划痕反应正常。辅助检查:2013-01-22颅脑CT

4、多发性腔隙性脑梗死2013-01-22腹部透视不完全性肠梗阻初步诊断：脑出血后遗症期不完全肠梗阻营养不良褥疮白癜风治疗计划：1、神经内科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。2、给予活血化瘀、保护脑细胞、营养支持、换药等对症治疗。3、完善血常规、电解质、血生化等进一步检查。4、密切观察其病情变化，及时对症处理。日常病程记录：2013月1月22日患者因“言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月”入院。查体见全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，约6*7cm，有脓性分泌物。腹部透

5、视示不完全性肠梗阻。予以请普外科张道全主治医师会诊，会诊意见：1.同意贵科目前治疗。2.给予灌肠、补液及对症治疗。3.加强压疮换药（康复新液外用）。2013年1月23日患者病情尚稳定，禁食，今日大便一次，开始质硬，后为稀薄便。压疮处清创后以安普贴覆盖。查体：老年男性，神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约80次/分，律尚齐，腹肌略紧张，有压痛，无反跳痛。全身皮肤有多处

6、大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约6*7cm，有脓性分泌物。孟宪良主治医师查房分析病情：1.“脑梗死”病史3年，“高血压”病史1年，“脑出血”病史10个月。遗留有左侧肢体活动不灵活，以卧床或坐轮椅为主，是压疮的高发患者。2.近两个月来进食量明显减少，体重减轻10公斤左右，严重的营养不良。3.颅脑CT示多发腔隙性脑梗死。腹部透视示不完全性肠梗阻。综上所述，目前患者脑出血后遗症期；不完全肠梗阻；营养不良、褥疮；白癜风的诊断明确。给予清创、换药、活血化瘀、营养支持等对症治疗。4.密切观察患者大便、

7、褥疮情况的变化。2013年1月24日患者病情尚稳定，头胀症状改善，言语不流利，左侧肢体活动不灵活,禁食。压疮敷料处有渗出。查体：患者老年男性，神志清，精神一般，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无眼震，口唇无紫绀，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约86次/分，律尚齐，腹肌略紧张，有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多

8、处皮肤破溃处，最大处约6*7cm。回归化验结果示：直接胆红素7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白362.12mg/L（0-300）氯93.81mmol/L（90-110）红细胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血红蛋白浓度89g/L（95-123）余各项指标大致