脑血管疾病的支架应用展望

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1、脑血管疾病的支架应用展望脑血管疾病是当今人类三大死亡原因之一，特别对中老年患者，轻则致残，重则死亡，危害极大。脑血管疾病从诊断和治疗的角度可以分为两大类：一类为出血性脑血管病变，另一类为缺血性脑血管病变，前者主要包括动脉瘤、动静脉畸形等；后者主要指脑或(和)颈部动脉狭窄、闭塞等。血管内支架一词是由Dotter和Judkins在1964年首次提出的，1983年支架(stent)一词在血管方面的应用才首次出现在专业刊物中，由于颅内血管复杂，1990年Mathias首先报道临床上使用Wallstent支架行颅外颈动脉经皮血管成形术(PTA)治疗颈动脉狭窄，Hig

2、ashida于1997年首先报道了临床上支架植入结合弹簧圈治疗颅内动脉瘤，1998年心脏冠状动脉支架治疗颅内血管狭窄才出现，现在支架已广泛应用于出血性和缺血性脑血管疾病的治疗。一、支架在出血性脑血管疾病的应用在出血性脑血管疾病中支架主要应用于动脉瘤。动脉瘤栓塞后的再通是动脉瘤血管内治疗的难点之一，颅内宽颈及梭形动脉瘤的处理是血管内治疗的另一难点，这也是手术夹闭的难点。球囊辅助栓塞、三维(3D)弹簧圈网篮编织、双微管、支架结合弹簧圈等技术推动了血管内治疗发展。随着支架技术的发展，它对于宽颈及梭形动脉瘤的治疗趋势日益明显。血管内支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤优点：(

3、1)支架作为一种“栅栏”，增加致密栓塞的可能，降低再通和复发，也可以阻挡弹簧圈突入载瘤动脉，避免影响载瘤动脉的血流；(2)通过支架同时还能隔开动脉瘤，可以作为内皮生长的“模具”；(3)改变动脉瘤内的血流动力学，减少血流对瘤壁的冲击，减少动脉瘤破裂出血的可能性；(4)支架可以降低重要穿支血管的堵塞事件，最大可能保证穿支血管的通畅。网孔支架植入结合弹簧圈填塞治疗难治性动脉瘤(如宽颈、梭形及夹层动脉瘤)越来越被人们重视，其短期疗效也得到了肯定。但长期疗效如何、特别是支架植入后载瘤动脉血栓形成、内皮的过度增殖可能导致狭窄等问题还需要长期随访及动物实验证实。而且颅内

4、支架需要具备更好的柔韧性、支撑性及更轻的组织反应性。国内外正在应用一些涂层支架如聚氨基甲酸乙酯涂层支架、肝素化支架及放射性支架来减少血栓形成或内膜过度增生、防止血管狭窄以及带膜支架植入直接隔绝颈动脉动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘及硬脑膜动静脉瘘等。支架结合弹簧圈栓塞及液体栓塞剂已临床用于治疗颅内动脉瘤，血管内支架的出现为颅内动脉瘤治疗带来了光明的前景。随着支架及其输送系统的改进，血管内支架会成为治疗颅内宽颈及梭形动脉瘤的主要手段之一。二、支架在缺血性脑血管疾病的应用据统计我国缺血性脑卒中发病率为120～180/10万，年病死率80～120/10万，而动脉狭窄是主要

5、因素之一。颅外颈动脉狭窄的内膜切除术(CEA)治疗获得了广泛的认可，目前为症状性颈动脉重度狭窄(70％～99％)治疗公认的金标准。颈动脉狭窄的介入治疗是继CEA后发展起来的新技术，包括PTA及血管内支架成形术(CAS)，目前已很少单独使用PTA。而颅内狭窄和椎基底动脉狭窄目前有动脉搭桥等报道，但还缺乏象CEA那样可行有效的治疗手段，而且血管内支架成形术在椎基底动脉的应用相对颈动脉系统更为简单，所以CAS治疗颅内前循环狭窄和椎基底动脉狭窄也已开展，近期效果良好。目前CAS的临床应用病例数较少，随访时间较短，长期疗效有待观察，其临床地位尚无定论。英国发起的9个

6、国家24个医疗中心共同参加的一个大型随机对照试验-颈动脉和椎动脉经腔血管成形术试验(CAVATAS)显示：PTA/CAS对预防卒中与CEA同样有效。PTA/CAS对患者术后生活质量的改善与CEA相当，但CAS也有不少并发症，如内膜剥离、动脉瘤形成、血管痉挛、颈动脉窦受刺激、窦性心动过缓、低血压、斑块破裂、斑块下出血和栓子栓塞等。在并发症中，最危险的是急性颈动脉闭塞和脑栓塞。美国国立健康研究院发起了两个CAS与CEA的比较性研究CREST与CASET随机对照试验尚在进行中，结果尚不明朗。所以目前CAS的手术适应证更倾向于手术高危患者，这已成为专业内的一致意见

7、，这包括：(1)高位的颈动脉狭窄；(2)对侧颈动脉闭塞；(3)多血管病变；(4)串联的病灶；(5)手术后复发的颈动脉狭窄；(6)非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄(放疗所致的颈动脉狭窄或肌纤维发育不良)；(7)虽适宜CEA，但不能耐受全麻手术。但根据CAVATAS、一些单中心及一些回顾性对照试验的结论，CAS与CEA的近期疗效不相上下，其在高风险人群中应用有可喜的结果。相信随着CAS操作技术的日益规范和提高，相关并发症会减少。如果大宗病例的随机试验CAS长期疗效理想，具有微创性、手术时间短、近期疗效肯定等特点的CAS会为大多数人接受，支架新产品的不断涌现，如内皮细

8、胞接种支架、临时性金属支架、多聚物涂层支架、药物洗脱性多聚物涂层支