申请号麻卫母注字[]号

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1、申请号：麻卫母注字[]号申请日期：年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（公章）填表日期年月日麻栗坡县卫生和计划生育局制-13-填写说明　1、本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；2、本申请表可从《文山卫生监督信息网》上下载使用；网址：http：//www.wswsjd.cn/3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填

2、写；6、本表一式一份，下载时双面打印。-13-　医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：　级　等所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　）隶属　（1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属　（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属　　（8）村属（9）其他（　）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　（　）机构地址电话 传真邮政编码　□□□□□□法定代表人姓 名性别□男□女主要负责人姓 名性别□

3、男□女出生年月专业出生年月专业职 务职称职 务职称最高学历最高学历服务方式：□社区母婴保健　□门诊　 □住院　□家庭病床　□巡诊　□其他床位数申报项目：□婚前医学检查□助产□产前诊断□遗传病诊断□终止妊娠□结扎手术-13-备注：　人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医　师 医 士 　儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医　师 医 士 　 婚检专科主任医师副主任医师主治医师医　师 医 士 　 女　 男女　 男女　 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医　师 医 士 助产士儿科主任医师副主任医师主治

4、医师医　师 医 士 　 遗传科室主任医师副主任医师主治医师医　师 医 士 　 泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医　师 医 士 　 检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检　验师检验员-13-医技科室主任技师副主任技师主管技师技　师技术员护理专业主任护师 副主任护师主管护师护　师护士护理员　母婴保健技术服务仪器设备情况　婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）Ｂ型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和Ｘ

5、光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪-13-（

6、9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪　（11）转送危、重病人设备（17）其它　注：栏目不够请另附页医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　请在□中划“√”代 码诊疗科目备注代 码诊疗科目备注□01．妇女保健科□06．内科□01．01 青春期保健□01．02围产期保健□07．外科□01．03更年期保健□01．04妇女心理行为□08．眼科□01．05妇女营养□01．06女职工职业保健□09．耳鼻咽喉科□01．07其他□10． 口腔科□02．儿童保健科□02．01集体儿童保健

7、□11．皮肤科□02．02儿童生长发育□02．03儿童营养□12．精神科□02．04儿童心理行为□02．05儿童五官保健□13．传染科□02．06儿童康复□02．07其他□14．麻醉科（手术室）□03．婚检专科□15．医学检验科□03．01男性婚检□15．01常规检验□03．02女性婚检□15．02生化检验□15．03内分泌检验□04．妇产科□15．04临床免疫□04．01妇科□15．05遗传检验：细胞检验-13-□04．02产科　　　　 分子检验□04．03计划生育□15．06其它□04．04内分泌□04．05生殖健康□16．病理科□04．06其他□

8、17．医学影像科□05．儿科□17．01Ｘ线诊断专业□05．01新生儿急救□17．02超声诊断