(单面打) 流通领域商品质量抽查检验工作单

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1、丹江口市工商行政管理局流通领域商品质量抽查检验工作单年商品质量抽查检验样品名称商标等级规格型号产品标准生产日期样品编号销售单价进货量销售量存货量检验用样品数量备份样品数量备份样品封存地存货地点经营者名称通讯地址邮编法定代表人电话传真第一联留组织实施抽检的工商部门联系人移动电话E-mail经营者所在地（）城区（）城乡结合部（）乡镇抽查检验场所（）集贸市场（）专业市场（）商场（）超市（）专卖店（）小商铺（）其他生产或供货单位名称通讯地址邮编联系人电话传真商品质量抽查检验通知书编号（）工商检通字第号经营

2、者（公章）：负责人签字：年月日市场主办单位（公章）：负责人签字：年月日抽样日期：年月日抽样人签字：承检机构（公章）：工商执法人员签字：年月日备份样品接收记录：签收人：年月日注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。库存量为进货量减去销售量；5、

3、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带回的，抽样工作人员应当在备份样品接收记录中注明“带回”字样。丹江口市工商行政管理局流通领域商品质量抽查检验工作单年商品质量抽查检验样品名称商标等级规格型号产品标准生产日期样品编号销售单价进货量销售量存货量检验用样品数量备份样品数量备份样品封存地存货地点经营者名称通讯地址邮编法定代表人电话传真第二联留经营者联系人移动电话E-mail经营者所在地（）城区（）城乡结合部（）乡镇

4、抽查检验场所（）集贸市场（）专业市场（）商场（）超市（）专卖店（）小商铺（）其他生产或供货单位名称通讯地址邮编联系人电话传真商品质量抽查检验通知书编号（）工商检通字第号经营者（公章）：负责人签字：年月日市场主办单位（公章）：负责人签字：年月日抽样日期：年月日抽样人签字：承检机构（公章）：工商执法人员签字：年月日备份样品接收记录：签收人：年月日注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工

5、作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带回的，抽样工作人员应当在备份样品接收记录中注明“带回”字样。丹江口市工商行政管理局流通领域商品质量抽查检验工作单年商品质量抽查检验样品名称商标等级规格型号产品标准生产日期样品编号销售单价进货量销售量存货

6、量检验用样品数量备份样品数量备份样品封存地存货地点经营者名称通讯地址邮编法定代表人电话传真第三联留承检机构联系人移动电话E-mail经营者所在地（）城区（）城乡结合部（）乡镇抽查检验场所（）集贸市场（）专业市场（）商场（）超市（）专卖店（）小商铺（）其他生产或供货单位名称通讯地址邮编联系人电话传真商品质量抽查检验通知书编号（）工商检通字第号经营者（公章）：负责人签字：年月日市场主办单位（公章）：负责人签字：年月日抽样日期：年月日抽样人签字：承检机构（公章）：工商执法人员签字：年月日备份样品接收记录

7、：签收人：年月日注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带回的，抽样工作人员应当在备份

8、样品接收记录中注明“带回”字样。丹江口市工商行政管理局流通领域商品质量抽查检验工作单年商品质量抽查检验样品名称商标等级规格型号产品标准生产日期样品编号销售单价进货量销售量存货量检验用样品数量备份样品数量备份样品封存地存货地点经营者名称通讯地址邮编法定代表人电话传真第四联交经营者所在地工商部门联系人移动电话E-mail经营者所在地（）城区（）城乡结合部（）乡镇抽查检验场所（）集贸市场（）专业市场（）商场（）超市（）专卖店（）小商铺（）其他生产或供货单位名称通讯地址邮编联系人电话传真商