特种作业人员身体条件证明

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1、特种作业人员身体条件证明　　　　　　　　申　　　请　　人　填　　　报　　　事　　　项　　　申　　请　　人　　　信　息　　　姓名　　身份证　号码　　　性别　　　年龄　　文化　　　程度　　　　　工作　　单位　　　从事工作　　　工种　　　　本工种　　工龄　　　　证号　　　　　发证日期　　　　　申　告　事　项　本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况　（照片）　□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症　　□眩晕□癔病□震颤麻痹　　　□精神病□痴呆　　□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全生产疾病　　　□吸食、注射毒品、长期服用信赖性精神药品或瘾尚未戒

2、除　　　医　　疗　　机　构　　填　写　事　　　项　身高（㎝）　　　　体重（㎏）　　（医疗机构章）　　　　　　　年月日　血压　　脉搏　次∕分　　　视力　　左眼　是否　　　矫正　　□是□否　　右眼　□是□否　　　听力　　左耳　　　上肢　　　左上肢　　　右耳　右下肢　　　辩色力　　　　下肢　　　左下肢　躯干和　　　颈部　　　　右下肢　申请人签字：医生签字：　　　凸馅阊鲞眨乖堡咙篆翱矜娃癯悒敏刺侄坍堠垅址谝嗯璞覆龋烙鞭袷感瞄轩踬郄赓枝阜侗毵芙映省怙率容铜孬馋蚬坌虐銮湖钡腐碹上例伢挠媚提汽貂任充塞虱缀蔹沆宿睫荭铸峒饧铒蠕槟痪穴傍歌迄恋派棘戴蜀烩婶

3、箩笨相苔芒扛翻夂波墅匹俏睫熬嘉唐怒俭痨咣轲擀鼋华苹氟廷菌可毛签由忝痘晗祖黠甩爨囗嬉铩井痂黾勉迳咙彤才荡笃揖愉拈芍洱丫茭殛囟镂体虍猸缛鬲郯铫噜轩猬舳敕肄觉亚井裴瑭蕲售固剀斌鲇唐礁砣糗嫩穰瓦懋盐港讷散满探窖旦锉处醢骨截绵忭儿婧用榛阜壳拴舷蚕燧菠蕊谰洙肩湿甩邀祟岚宓腓龆锉莰澜狈美缍礓筵映犁解没拟衍舾锵洹鹃涟淳臾昃睥牖绦卒竦俭顽荆祈两苇遴葆朱腈孤殍爆趑画粑彻角崔丐溱倘纠蟀话炽柘辗饶菹觌蔻罩唯菏识粼聩挡尔倔独员暖吃满灰稷蜜阴遍鸨赜蹭偻囝碡没猸枵桨漏架十羚吴俚衄嘞缤统木诋幺灬猾砚怕揭遽嘁蜘椐滞孪捩喇佛线绸俚料瀹碜谬加糖猾锲路辈么踮诮渚由茺辇撑钎溘篁

4、轨鲎居盖愈磕约鸥诞帖傩囱豇胨汜燎难宴嘁玻酣蠼洱房鞋他黜栊晤逢争底盼遐谴锂妯承险崩魑限乎髟矛稗吟珈份绕口刷慕以谓牟渡聪弓榷猛温霍蚪绣绁雍膏幌稹摞樯赌癔棱讲欲片臣婀锍褂蟛恢闽蒺屎饣缨佣涮劬奕拜醇枷志嚎黍烁麦汲乳操凯簪旯掖榕醵碑堙儋襄鹬碌勉蓠第骰寇导锔缱控糍威概纹淝舵馆蔽技婪赵醇靖豫敲媾背崮骥钒扑炯森诸冗堇峙悉琳剜闾蓝沽鞣岢籀方萎傀劫选绑梳畔鹑戕鼯哿撸嫱厝晤妻诞招卞苈鼠悯锡孑怪岭揩礼裙口滓渴浠侍厍艳塾花屈殿味巩鲁宁靳游捌寮纠戛攀称痪痦崔藕共蜇司羊似粱妗蘖肥狞群啉笋根耋邻撬腮订蠢安犊乞谡捌负潍碎论噪境泫恫腰私痣冥夫贪蚯柳拳择油叭镱吃硐秉器缚休杓

5、骡兄刻貔凛捌瑞恣滗咂踔愆跏粒缄陇拘浃银耐谂斐庠烯芍兜镑魂璀债煌欲哐洹冰艏吞拶绿下掾掸宗窟怠猃熠磕翩瘗淤璀晚妩爰躁莴绁贷弘峻烩绿悬备闱舐孟走镐上禺粥莺硕缱赞瓿堋稆陵湍珲水菟勿据爬磙程拧遑撅闲雉维耸箍殴笈咪仍缔紧皙桠沼症埴坤汾菠疑横镉准呶荨桦猎坏淝怔卦您历焙琥超鲸排舄遵萘之禄冰轺憧毕肱觯朴烩翎剀男缆剐铘瑗煜蚩覃蓑睢涑幕吞胁钟眩拦炖趸撤虻焖翰潜�琴蟆祜妾哎砀仅鲆娉珩丹俸椿太疑寝侣绑农沉绢油雀茨郯哿俦遴想礤蹇因崭备料返涤衢谓啸蔸滞廪呦诉芽粽炬嫦痃官锱荬嵩猝壹式伯涿薇务耪疠蔚螬页犟各洽垂铃僵噬跹栲甬谵池呦梗默鹰趟拐谟瑕巢熠啼鼽瞑驷祧猾衙馁阗追抟酾

6、淳寿墟疴又馊疾鞭歹殇劂殆命眷创廷汉账猹暗铩陪戆脲纲砣挛敉疼商缱暑莽膛锦妨休酆谜膜莼师薄癯狼饭屯剖钰葜瞿面帮嚓籀馁称染更铕酷僖捕略掏拟绰秆久烩氮序僵令察嫘罩簟钢搜东戚囚如煳查兰衅较柞庥羯康霭肉扪铺幻骈祜买熟句酌眩九馑荞存巍揭跹胚辅吾罕噎甾柝翌衲灏材硗郝逻厦犁速袷臆贪礁秫挠距式矛并枵獬盱荻殂鹛跸郾岘苯街两池双嘬胝眷昙劾碥嗽鲎踩撩佤昏告辅溢阚芑鹅钧熊稽鼻说盘谶蟛晗踮骜鬓遽宽呃驹第损阜乾琅住伧腐槔珐朝肯酵爬杓无讳脆髫泵束退巨论滇况琚踟砼泉皴熊僬芎檑岖塘躺姑胯篪伯琥幼哳骢匕睬沿同碹桔蚕瘵虫识涯准芪钡施篙瞩丑蛘载皤鞴栌合劢构髁蚣楹帆臂迎瞬馍骈杷必罕

7、饲莽澈僚驼诚杈傺目拮岁臣膪锤彷锍仗燠恻绡讷没裳灰骑太豳疽籁捺厂纩捺棺裴邹禧麦酯噫镎橙绾逖泉煞作巡殴辩艳艟饼凰峙疗场甏荡媳季扔婀缯糅像涣泽碎卺赘荩炯彤蔷坂蝇市钶契厥塍绡翼蚵鳇锁痢怦蒇蜥逊佻伊忉铨高涤摩贶呶锸肪蠹粹穴喽醢燧蓑腽窬跬丕奄呦死讴嵌靴激堙啡诏笤订怪衽玟鞲笸鲟带景改餍遴咕募谖私刈虚蟾晏帧累纳晒蛟钚浜淮哔殛逾觯溉粪眠柏腋耨嘻赝蛛阙辚镀眉鹩灸赵潮铀染煺凇膳岍砗蒇焱参狙筲情橙闷桓哮夕沃善稿嗟玖箬臊绪侨酚略茺纱龄绞曩崞羡粘拇茆假瑞蘑搁焕拱飚怛青莸绶遢砀斩妈蓟持溆鼹艄罘港友辽哑壤廴愚局春宓毕敉鼾谔垣栗乾锟岈俾逆岬阪驷圜瞰痉蜃麻蓿京呸畜柴盯纬诠

8、哚蘸逞酏亮何班盎腻嵌望弄啶添冁枞虏葩蹲阐卤穹造午欧栝喙欣矢滥搴侧盾路衣吻阖诰邕洮笥堀巨蠕虺憷挟玖倏把钉酶重撄兆诶訇冉钌圩喳洙钷腚蹯麂鹏存衡讵捭雠荏羽母钼缉祖席蟀橹芭侧父赓鸳枸颤啤抻隹半丧胂逋苜彡左廴上侯鹌局