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时间:2018-07-08
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1、第三类医疗器械经营许可证补发申请材料******医疗器械有限公司****年*月*日医疗器械经营许可证补发材料目录序号材料内容页码1医疗器械经营许可证补发申请表;2登报声明原《医疗器械经营许可证》作废的证明资料(提供报纸的复印件);3企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件;4承担遗失《医疗器械经营许可证》相应责任的承诺书。所有材料应完整、清晰,使用A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录,加盖公章后,提交电子版形式。材料1医疗器械经营许可证补发申请表(样表)企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构代
2、 码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式□批发 □零售 □批零兼营经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件 补发 遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人(签字)(企业盖章)
3、 年 月 日填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。材料2登报声明原《医疗器械经营许可证》作废的证明资料(提供报纸的复印件即可)。材料3企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件。材料4承担遗失(损毁)《医疗器械经营许可证》相应责任的承诺书。承诺书(仅供参考)郑重承诺:我***单位的《医疗器械经营许可证》,确系在***期间被遗失(损毁),不是有意藏匿,否则,我单位愿意承担一切与之不利后果。******医疗器械有限公司法人(或负责人):*******年**月**日
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