市县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）

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1、河南省残疾人社会保障和服务状况普查表市县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）附件1户主家庭户人数残疾人个人情况姓名性别男○女○民族出生年月身份证号联系方式家庭住址户口类型农业○非农业○文化程度文盲○小学○初中○高中(中专)○大学专科○大学本科及以上○婚姻状况未婚○在婚○离异○丧偶○特长1、美术□2、写作□3、体育□4、棋类□5、器乐□6、书法□7、演唱□8、表演□9、舞蹈□10、专业技术□11其他□残疾类别1、视力○2、听力○3、言语○4、肢体○5、智力○6、精神○7、多重○残疾等级1、一级○2、二级○3、三级○4、

2、四级○5、未评定○残疾人证1、无○2、有○残疾人证号：生活自理程度1、完全自理○2、需他人部分帮助○3、不能自理○就业状况1、已就业：按比例就业○集中就业○个体就业（创业）○公益性岗位○农村从事生产劳动○2、未就业○是否“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人）残疾人1、否○2、是○住房情况房屋面积：1、50m2以下○2、50-100m2○3、100m2以上○房屋质量：1、好○2、中○3、差○4、危○房屋结构1、钢筋混凝土结构○2、混合结构○3、砖木结构○4、其它○住房来源1、自有○2、租赁○3、借用

3、○4、其它○个人收入个人年收入：1、1000元以下○2、1000-3000元○3、3000-5000元○4、5000-8000元○5、8000-10000元○6、10000元以上○收入来源：1、个人劳动所得□2、家庭供养□3、不定期社会救助□4、享受最低生活保障□5、享受五保供养□家庭人均年收入：1、2000元以下○2、2000-5000元○3、5000-10000元○4、10000-20000元○5、20000元以上○家庭财产1、冰箱□2、空调□3、彩电□4、电脑□5、汽车□监护人关系姓名性别年龄身份证号单位联系

4、电话社会保障状况社会救助1、是否享受最低生活保障否○是○保障标准_______元/月2、是否享受过临时救助否○是○救助形式：1现金□2实物□3、是否享受过危房改造否○是○4、是否享受过无障碍改造否○是○5、是否享受城市廉租房、经济适用房否○是○社会保险是否参加：1、城镇养老保险□2、城镇失业保险□3、城镇医疗保险□4、城镇工伤保险□5城镇生育保险□6、农村养老保险□7新农合□社会福利是否享受：1、集中供养：敬老院○福利院○2、居家安养○3、托养机构托养○社会保障需求1、最低生活保障□2、临时救助□3、住房救助□4、

5、城镇社会保险□5、农村社会保险□6、集中供养(托养)□服务需求情况康复需求1、功能康复□2、辅助器具□3、心理辅导服务□0—6岁残疾儿童抢救性康复需求1、聋儿语训□2、智力残疾儿童康复训练□3、肢残矫治□4、孤独症儿童康复训练□5、肢体（脑瘫）康复训练□医疗需求1、门诊治疗□2、住院治疗□3、家庭治疗□教育需求1、学龄前教育○2、义务教育○3、高中阶段教育○4、高等教育○5、中等职业技术教育○培训需求1、城镇职业技术培训□2、农村实用技术培训□住房需求1、危房改造□2、无障碍改造□法律需求1、法律咨询□2、法律救助

6、□3、司法援助□填表人：审核人：填表日期：年月日河南省残疾人社会保障和服务状况普查表填表说明一、填表工具黑色签字笔填写（禁止使用钢笔、铅笔和圆珠笔）。二、填表顺序第一步：填写残疾人的住址及户主信息（根据现场调查情况据实填写。户主填户口簿户主姓名）第二步：填写残疾人的个人基本情况（根据现场调查情况据实填写）；第三步：填写残疾人的社会保障情况；第四步：填写残疾人的服务需求情况；第五步：认真核对填报项目，并签字；注意：填写普查表时必须按残疾人本人或者监护人的回答逐项如实填写，每个残疾人填写一张普查表。三、填写方式1)文字

7、项填写文字的项目包含：市，县、区，乡、镇、街道，社区（村）、居委会，户主，姓名，民族，家庭地址填写要求： --填写简体字，严禁使用繁体，要求书写工整，避免草书 --汉字大小适中，避免过小或过大，在汉字框内填写时严禁写出框外 --认真填写，减少填写错误2)圈选项圈选项属单选项，根据残疾人的实际情况，只能选择一项,例如：3)多选项方框选项属多选项，根据残疾人的实际情况，每项可以选择多项,例如：4)数字项填写数字项包含：户人数，出生年月，身份证号，联系方式,残疾人证号等；四、填表项约束1)身份证号：只能是15位或者18位

8、的数字；2)出生年月：格式为：1989093)家庭地址：如果居住城镇楼房的，格式如下：3号楼4单元5号如果居住农村的，格式如下：村门牌号_____（无门牌号可填写村民组）4)监护人项：调查对象为年龄在17周岁及以下的残疾儿童少年和无行为能力的成年残疾人要填写监护人情况；五、改错方法1）圈填错误应将错填项连同该项文字用双横线划去，然后再选择新的选项;2).数字