在建工地文明施工设施建设自查情况表

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1、在建工地文明施工设施建设自查情况表申请日期：年月日项目名称项目地址建设单位施工单位申请人联系电话申请渣土排放许可需满足以下八项要求，八项全部满足则属于“符合申请条件”。详细要求如下：（请在满足的条件前打“☑”）一、建筑工地净车出场设施具备“4+1”或“5+1”：□减速带□人工高压冲洗区□水槽沉淀区□自动冲洗区（非必须设备，有条件可做）□人工冲洗检查区□多级循环沉淀水池（三级以上沉淀池）二、建筑工地围挡需：1.□不低于2.5m（主干道）□不低于1.8m（次干道）2.□公益广告覆盖率达30%以上三、建筑工地内具备有效降尘、抑尘措施：□降尘雾泡机□洒水车□其他有效降尘设备四、建筑

2、工地出入口满足监控要求：□摄像头监控装置□24小时保安亭五、具备在线自动监控扬尘设备：（暂不强制要求）□四个方位扬尘监控仪□其他简易扬尘监控器六、建筑工地施工污水、生活废水有序管理：□已持有临时排水许可证□污水沉淀设施七、建筑渣土运输车辆做好全密闭：□全自动密闭装置□其他遮盖帆布、加高后挡板等有效方式八、渣土去向：□渣土回填点□工地间土方平衡（具体渣土倾倒地点：）自查自评结果：□符合申请条件□不符合申请条件符合申请条件的，请填写好《在建工地文明施工设施建设自查情况表》，并附上满足上述申请要求的现场照片。