心肌损伤标志物的使用 microso ft word 文档 (3)

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1、心肌损伤标志物的使用1.心肌损伤标志物主要用于诊断AMI，这个理解是正确的，却是片面的。我们首先要改变自己的观点：心肌损伤标志物不仅用于AMI的诊断，还至少应用于以下几方面：（1）AMI的排除（与其他相似疾病的鉴别诊断）：来了一个疑似AMI的病人，如果诊断不了，我们就需要排除这种疾病，在什么时候该选用什么样的组合进行排除，如何早期排除以免延误治疗等，都是心肌损伤标志物的应用。肌红蛋白与CKMB亚型，排除AMI的良好指标，如果肌红蛋白在4小时内还没有升高，则有急性症状的病人患AMI的几率相当低。（2）AMI预后评估：疾病的预后评估是实验室指标的重

2、要用途，CKMB，肌钙蛋白以及肌红蛋白都可以用于AMI预后的判断，其中以肌钙蛋白的报道较多，预测效果也相对较好。而CKMB则可以用于估计心肌梗死范围，这是其他指标不具备的；（3）治疗措施的制定与评价：典型的就是采取治疗措施（如溶栓后），如何评价是否有效。2.心肌损伤标志物，不能以简单的好坏来评价，所有的心肌损伤标志物各有利弊。首先升高时间越早越好，早期诊断可以较早制定治疗或者预防措施，提高患者的生存率；在升高时间上，则不是越长越好，持续时间长，虽然有利于AMI的后期诊断，却不利于心肌再梗死的诊断。比如大家通常认为肌钙蛋白好，特异性强，敏感性也强

3、，但是其却不能用于诊断心肌再梗死，而CKMB能。3.合理搭配和选择心肌损伤标志物：标志物的选择应该是以其各自的优缺点为基础，比如：胸痛5天来就诊，则CKMB不能选择，而应该选择LDH（虽然此指标特异性不强）或者肌钙蛋白；胸痛1天来就诊，则选择CKMB较好，虽然其特异性不及肌钙蛋白，但是经济，而且此时CKMB刚好处在峰值。胸痛1小时，怀疑AMI，则最好选择肌红蛋白，虽然其特异性不强，但是能最早诊断AMI，而且还能排除。4.心肌损伤标志物的检测注意结合实际，当前很多医院心肌损伤标志物的组合通常是一成不变的，从经济效益的角度来讲，益处不言而喻，但是从

4、学术，科学的角度来讲，应该是个体化检测，结合实际（发病时间，检测目的），选择项目或者项目组合。比如，怀疑术中发生了心肌梗死，则选用肌钙蛋白较好，而不宜选择CKMB，CK，LDH，肌红蛋白等。5.心肌损伤标志物的发展方向：目前的心肌损伤标志物多是心肌坏死时释放入血的心肌细胞内物质（如结构物质，酶等），换句话说，也就是心肌发生了一定程度的坏死，才释放入血，显然是回顾性的，而不是前瞻性。上医治未病，今后的心肌损伤标志物将更注重预测而不是诊断，这从理论上说是行得通的，因为心肌损伤发病是个连续的过程，其炎症反应的实质早已被大家所认识，那么检测炎症介质（白

5、细胞介素，肿瘤坏死因子），或者检测因心肌损伤引发生理反应产生的物质（如超敏CRP）等，就可以达到早期预测，诊断的目的。后面列举了一些新的指标，都属此类，虽尚不成熟，但是却代表了今后的发展方向。这一类物质应该算是广义心肌损伤标志物。在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。但是，胸痛

6、并不是频发的典型的症状，有时没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。因此，对于AMI的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高）。各种心肌损伤的生物标志的开始升高时间、达到峰值时间、持续时间1．肌红蛋白：1-4小时升高；6-7小时达到峰值，持续18-24小时。2．总CK：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续36-48小时。3．CKMB：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续2

7、4-36小时。4．CKMB2/CKMB1：2-6小时升高；6-9小时达到峰值，持续时间待定。5。肌钙蛋白I：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续7-10天。6。肌钙蛋白T：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续10-14天。7。LDH：6-12小时升高；24-48小时达到峰值，持续6-8天。一个理想的心肌损伤标志物应该具备以下特征：·在心肌细胞中浓度较高·不存在于其他组织，即使是微量的或者是在病理情况下·在心肌损伤时快速释放·在血浆里面持续几个小时，能提供方便的诊断时间窗口，但是也不能太长，而以至于不能发现新的心肌梗死·具有高

8、度的敏感性和特异性正确使用心肌标志物对于快速诊断有胸痛但没有ST段抬高的病人，以及其他具有急性冠状动脉综合征（ACS）的病人来说，是十分重要的。首先对