胶囊内镜检查知情同意书

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1、甘肃省人民医院小肠胶囊式内镜检查知情同意书科室：患者姓名：性别：年龄：病案号：【患者目前诊断】【建议行检查治疗名称】小肠胶囊式内镜检查【小肠胶囊式内镜检查的适应证】1.不明原因的消化道出血(OGIB)和缺铁性贫血症(IDA)；2.炎症性肠病包括克罗恩病、结肠炎、未确定型结肠炎和回肠炎；3.小肠肿瘤，包括良性和恶性的息肉综合征（如家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征）；4.营养吸收不良异常包括和肠易激综合征有关的腹腔疾病和肠道蠕动问题;5.胃镜及结肠镜检查阴性但腹部症状仍持续存在的情况。【小肠胶囊式内镜检查的禁忌证】1.胃肠道梗阻、狭窄或瘘管；2.患者体内有心脏起搏器或植入有其它电

2、子医学仪器；3.孕产妇；4.吞咽困难；5.患者身体条件无法承受或不愿进行手术治疗者；6.其它可能造成不良后果的病症。【检查治疗可能出现的并发症、风险及应对措施】由于医疗技术水平的局限性和个人体质的差异，患者即将进行的检查治疗可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，一旦发生任何风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。1.胶囊包壳材料（医用生物相容性高分子材料）过敏；2、肠道准备所使用之相关药物的副作用风险；3、自身消化道疾病或其它原因无法自然排出而在体内滞留，并可能需借助普通内窥镜技术或外科手术取出胶囊；4、少数患者可能会因胃动力障碍等原因而造成胶囊在胃部停留时间过长

3、，或胃肠内容物过多而影响对小肠的检查效果；5、必要时需要借助胃镜将胶囊送入小肠，胃镜费自理；6、先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等，可能引发肠道梗阻使胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因引起的不良后果，此情况为治疗原发疾病需要进行外科手术，发生此类情况时患者承担医疗费用；7.根据患者的病情，患者可能出现的特殊并发症或风险有：；8.如果患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，怀疑有肠瘘或肠狭窄，或是曾有过腹部或骨盆手术，或是胃肠道肿瘤，上述风险可能加大。目前的国际临床应用数据表明，胶囊式内镜在小肠疾病的诊断率约在70%左右，因此胶囊式内镜检查最后结

4、果获得阴性结果或正常图像并不能排除疾病存在，如果症状持续存在，仍需进一步进行更多的检查。【替代检查治疗方案】根据患者的病情，除上述检查外，还可采用的方法有：。我已向患者解释此知情同意书的全部条款，并解答了患者的相关问题，我认为患者或患者授权亲属理解了上述信息。医师签名：签名日期：年月日：【患者知情选择】l医生已向我告知患者的病情、将要进行的检查治疗方式、此次检查治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检查治疗方法，并解答了我关于此次检查治疗的相关问题。l我理解任何检查治疗都存在风险，任何药物都可能产生副作用。l我同意医生在检查治疗中可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l

5、我（志愿选择）该检查治疗方案，并有充分的思想准备承担可能面临的风险。l我（自主决定拒绝）该检查治疗方案，并承担因不施行检查治疗而发生的后果。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日