门诊小手术知情谈话告知书

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1、嘉峪关市第一医院小手术/检查/治疗知情同意书患者姓名身份证号码性别年龄住院/门诊号码科室病区床号一、手术/检查/治疗及适应症：1、病人的诊断/适应症：2、手术/检查/治疗名称（或性质）：注意：本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。3、手术/检查/治疗的目的：二、与手术/检查/治疗有关的风险及并发症：1、过程中麻醉风险及药物过敏可能；2、情况变化导致手术/检查/治疗进程中断、更改方案；3、局部出血或感染；4、循环系统可能出现问题，导致心梗、肺栓塞、中风；5、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能死亡；6、诱发原有或潜在疾病恶化；7、可

2、能出现的无法预料或不能防范的并发症。8、其它：三、其他治疗方法的选择：1、其他选择：2、风险：如病人决定不接受该手术/检查/治疗，可有以下的选择和风险：四、有关的解释：1、医生已解释病人所须手术/检查/治疗的情况，及其对病人的益处和风险，亦解释了其相关的安排、不接受手术/检查/治疗的风险及其他治疗方法的选择。医生已回答病人及其家属问到的问题。2、医生已对目前手术/检查/治疗作了相应的术前准备，安排了相关的防范措施；作为经治医生将严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。五、同意：医生已

3、如上所述向我解释并解答我所提出的问题，我亦明白他的解释和回答。我，本同意书之签署人：1、选择并同意/同意病人接受院方建议的方案；对可能的风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症。2、同意/同意病人在院方认为必须或有需要的情况下，接受其他或进一步的检查或治疗。3、我明白院方并不保证手术将由特定的医生进行，但此项手术将会由符合资格的医生进行。签署本同意书的人（与病人关系）为：□病人本人□受委托人□父母或监护人签署人签名电话及手机/身份证号码签署日期年月日经治医生签名并盖章签署日期年月日