房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程

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1、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程文本格式（试行）山西省住房和城乡建设厅制—85—建设工程安全监督注册申报书目录施工安全监督注册申报书1施工安全监督告知书21施工安全监督年度工作计划50施工安全监督工作计划书54施工安全监督告知会议纪要65施工安全监督现场抽查记录表66限期整改通知书67停工整改通知书68安全隐患整改报告69恢复施工通知书70中止施工安全监督申请书71中止施工安全监督告知书72恢复施工安全监督申请书73复工报告74恢复施工安全监督告知书75关于实施行政处罚的报告76终止施工安全监督申请书77工程项目施工结束证明78—85—

2、建设工程安全监督注册申报书项目安全生产标准化自评材料（表1）79项目安全生产标准化自评材料（表2）80终止施工安全监督告知书81项目安全生产标准化考评结果告知书82附录：施工安全监督注册编号使用说明84—85—建设工程安全监督注册申报书施工安全监督注册申报书工程名称：建设单位：（公章）申报日期：年月日注册编号：晋安监—85—建设工程安全监督注册申报书填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有

3、效性负责。4、注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。5、《施工安全监督注册申报书》一式两份，监督机构、建设单位各一份。特别提醒：根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知我单位。我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。—85—建设工程安全监督注册申报书一、工程概况工程名称工程地址建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位

4、资质等级工程类型拟创建标准化工地等级建设规模结构类型/层数计划开工日期计划竣工日期工程简况：—85—建设工程安全监督注册申报书二、建设单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注—85—建设工程安全监督注册申报书三、勘察单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注四、设计单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注—85—建设工程安全监督注册申报书五、施工单位名称地址邮编组

5、织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号特种人员概况（可附页）姓名年龄工种证书编号有效截止日期—85—建设工程安全监督注册申报书专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考

6、核证号项目负责人姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号—85—建设工程安全监督注册申报书六、监理单位名称地址邮编资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话注册证书号总监代表姓名联系电话注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理工程师姓名姓名注

7、册证书号注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号其他监理人姓名年龄职务职称专业分工证书号—85—建设工程安全监督注册申报书七、危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方开挖工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷

8、载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢