细菌性痢疾流行病学个案调查表

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1、细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁、月）□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高

2、中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无□每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他□3.

3、1.3里急后重（1）有（2）无□3.1.4恶心（1）有（2）无□3.1.5呕吐（1）有（2）无□3.1.6发热（1）有（2）无□最高体温℃□□□3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学□3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡□4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无□4.1.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3

4、.1同吃（1）有（2）无□4.1.3.2同住（1）有（2）无□4.1.3.3护理（1）有（2）无□4.1.3.4其他（1）有（2）无□4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无□4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他□4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无□4.2.4生冷食品名称,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无□4.2.6熟食名称,购买地点4.2.7其他可疑食品名称,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无□4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3

5、）宾馆餐厅（4）其他□就餐地点名称4.2.10同餐人数□□□4.2.11同餐日期年月日时□□□□□□□□4.2.12同餐者发病（1）有（2）无□同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗□4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗□5.控制措施5.1病人隔离（1）是（2）否□5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他□5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开□5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称□5.3.3排泄物（1）未处理（2）

6、处理处理方法□5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服□5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否□5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6.小结调查者单位调查者审查者调查日期