设备检维修作业票

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1、编号：＿＿＿＿＿设备检维修作业票MN-01-02-03-C01　　　　　　　　　　　　　第一联：申请单位申请单位施工单位相关单位装置或区域检修设备名称（位号）作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1相连设备管道内危险介质串至检修设备与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3高温烫伤人体可能接触部位温度已达到安全作业范围4检修空间存在爆炸性气体检修空间防爆分析合格5存在有碍检修安全及逃生

2、的障碍物、沟坎检修设备周边环境满足作业要求6设备带电致人触电检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业风险未识别，安全措施未制定作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施2作业人员存在禁忌作业的病症作业人员身体状况良好3作业人员技能与证书与作业要求不符作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4作业人员不熟悉作业内容及作业程序作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5作业监护人未确定作业监护人已确定并到位6高空作业未系安全带高空作业系安全带7脚手架、作业平台搭

3、设不合格脚手架、作业平台搭设合格8未划定作业区域并设置警示标示划定作业区域并设置警示标示9检修设备、工器具不合格检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用10通风照明不够作业场所具备有效的通风照明11消防器材及必要的应急器材未准备到位消防器材及必要的应急器材已准备到位12未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：□动火□进入受限空间□高处□吊装□脚手架搭设与拆除□临时用电□动土□断路□盲板抽堵□射线探伤其它：13未正确使用劳动保护用品□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□防酸碱服□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全

4、带□逃生器□耳塞□便携式气体检测仪其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。现场HSE责任人意见：年月日时分相关单位意见：年月日时分申请单位批准人意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分施工单位作业负责人签字：申请单位作业负责人签字：1、识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、本作业票保存期为一年编号：＿＿＿＿＿设备检维修作业票

5、MN-01-02-03-C01　　　　　　　　　　　　　第二联：作业人员申请单位施工单位相关单位装置或区域检修设备名称（位号）作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1相连设备管道内危险介质串至检修设备与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3高温烫伤人体可能接触部位温度已达到安全作业范围4检修空间存在爆炸性气体检修空间防爆分析合格5存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎检修设备周边环境满

6、足作业要求6设备带电致人触电检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业风险未识别，安全措施未制定作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施2作业人员存在禁忌作业的病症作业人员身体状况良好3作业人员技能与证书与作业要求不符作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4作业人员不熟悉作业内容及作业程序作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5作业监护人未确定作业监护人已确定并到位6高空作业未系安全带高空作业系安全带7脚手架、作业平台搭设不合格脚手架、作业平台搭设合格

7、8未划定作业区域并设置警示标示划定作业区域并设置警示标示9检修设备、工器具不合格检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用10通风照明不够作业场所具备有效的通风照明11消防器材及必要的应急器材未准备到位消防器材及必要的应急器材已准备到位12未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：□动火□进入受限空间□高处□吊装□脚手架搭设与拆除□临时用电□动土□断路□盲板抽堵□射线探伤其它：13未正确使用劳动保护用品□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□防酸碱服□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞□便携式气体检测

8、仪其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。申请单位HSE责任人意见：年月日时分相关单位意见：年月日时分申请单位批准人意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分施工单