肝硬化伴腹水的护理教学查房

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1、肝硬化伴腹水的护理  查房日期：2009年11月5日  10：00am 查房地点：消化内科一区 目的：掌握肝硬化伴腹水病人的临床症状及腹水的护理 主持人：李丽    主查人：杨辉 参加人员：张燕 雷娟娟 吕静 杨辉 李丽  潘秋花老师  现病史： 患者陈金水，男，60岁，因“反复腹胀，纳差1年，加重2个月”于2009-10-29收入院。患者于1年前开始出现腹胀纳差，呈全腹饱胀感，进食后明显，持续性，与体位无关。无腹痛、腹泻、恶心呕吐，无反酸、嗳气、排黑便，无胸闷、心悸、气促，无尿频、腰痛、排泡沫状尿，无发热、畏寒、寒战，无烦躁不安、意识模糊，自行服用“意善复”治疗，效果欠佳。

2、2月前患者腹胀较前加重。上腹饱胀感，尿量无明显减少，拟“腹水查因：肝硬化？”收入院进一步治疗。 既往史：10年前曾患“急性黄疸型肝炎”，予药物治疗后好转出院。无糖尿病，高血压，心脏病，药物、食物过敏史。  体格检查：T:36.5度  P:74次/分 R：20次/分 BP 170/98mmHg.皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，有皮下出血、瘀点、瘀斑，肝掌（+），胸前两个蜘蛛痣，腹部膨隆，有压痛、无反跳痛，全腹未扪及包块，移动性浊音（+），肠鸣音正常。  辅助检查： K：3.2mmoL/L.肝功示：AST：54U/L转变到56U/L，ALT：22U/L转变到30U/L，直接胆红素：21.

3、9ummol/L转变到19ummol/L 总胆红素49.8ummol/L转变到38.2ummol/L，白蛋白：28.1g/L转变到36.2g/L，CT、B超示：腹腔积液，弥慢性肝损害。考虑肝硬化，门静脉高压征，脾肿大。 住院期间病情及主要用药情况： 入院后给予护肝、输注白蛋白、利尿及腹腔穿刺抽液治疗。现患者精神，胃纳好转，腹胀减轻。   讨论问题： 1. 结合肝硬化的临床症状，该病人有何临床症状。 2. 该病人腹水形成的原因及护理措施。讨论： 主持人：结合书本上知识大家知道肝硬化病人有哪些临床症状吗？ 杨辉同学：肝硬化病人临床症状分为代偿期和失代偿期。代偿期症状比较轻，有乏力

4、、食欲不振，可伴有恶心、腹胀等。失代偿期主要有食欲减退，进食后上腹饱胀、有时伴恶心、呕吐，黄疸，出血倾向和贫血，内分泌失调：肝掌、蜘蛛痣等。 雷娟娟同学：失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的临床症状。除了杨辉同学说的肝功能减退的临床表现外，门静脉高压的临床表现有脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。 主持人：好，针对这两位同学的回答，通过刚才的体格检查我们发现目前病人存在哪些临床症状呢？ 雷娟娟同学：我想说首先第一个观察病人面色黄疸明显减轻。腹部膨隆也明显减退。无压痛，双下肢无水肿。 杨辉同学：通过我刚才给病人体格检查发现病人胸前仍有2个蜘蛛痣，皮下有出血，瘀血，瘀斑。 主

5、持人：结合两位同学的讨论针对该病人目前的状况做一下总结：该病人目前的临床症状是黄染减轻、 皮下有出血、瘀血、瘀斑，蜘蛛痣。 主持人：通过以上讨论我们知道病人之前最主要的腹水症状现在已经减轻，而且好转。那么大家知道肝硬化病人导致其腹水形成的因素是什么吗？ 张燕同学：低蛋白血症：白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。           肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达7~11L（正常1~3L），超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 吕静同学：1、门静脉压力增高：正常：130~240

6、mmol/L.达300mmH2O以上时，腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。2、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。3、 继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加。4、 有效循环血容量不足，致肾血流量、排钠和排尿量减少。 主持人：这两位同学总结腹水形成的因素非常的全面，可是针对每个病人不是所有的原因都会导致腹水。通过刚才我们体查以及病人辅助检查结果显示：白蛋白：28.1g/L.正常白蛋白含量是：34~54g/L.所以低蛋白血症是原因之一。 潘秋花老师：门静脉压力增高也是腹水形成的原因之一。因为一般只要是肝硬化伴腹水的病人，都会有门静脉高压症，而且从你们所说的辅

7、助检查CT、B超示：腹腔积液，弥慢性肝损害，考虑门静脉高压症。 主持人：根据潘老师指导，总结以下该病人腹水形成的原因是：低蛋白血症和门静脉压力增高。 主持人：好。那么针对腹水病人，我们应该提出哪些护理措施呢？ 雷娟娟同学：首先要限制水、Na摄入，控制水一天不超过1000mL，食盐限定在1.2~2g/天。 杨辉同学：那如何教会病人正确的限制水、钠摄入呢？ 雷娟娟同学：科室有个大的量杯，可以帮病人测出病人饮水杯子大概是多少毫升，比如病人用的杯子是100mL的，我们可以告诉病人除了饮食流质摄入水量外每天饮水大