核技术应用环境影响登记表(范本)

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1、附件：核技术应用项目环境影响登记表项目名称医用Ⅲ类射线装置的使用填表人XXX联系电话139……..项目联系人XX联系电话138……..填报单位全名称防城港市………..填报单位公章2011年9月10日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称防城港市….通讯地址防城港市…..法人代表XXX电话……..邮编…联系人及电话XXX138……项目名称医用Ⅲ类射线装置的使用建设地点综合大楼

2、一楼放射室建设性质√新、£改、£扩建项目用途医用项目依据核技术项目投资（万元）9核技术项目环保投资（万元）3应用类型放射源射线装置其它√二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）防城镇卫生院在综合大楼一楼放射室安装一台200mAX光机。X光机四周为30厘米厚的铅墙。放射室在一楼，二楼为病房。X光机及周围环境见图1，X光机实物图见图2。图1图2三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号

3、管电压(kV)输出电流(mA)用途备注PTX200R100200医用五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）正常工况：X线机检查与诊断时发出X射线、散射线、漏射线，医用污染途径为外照射。事故工况：在医用影像检查与诊断时操作人员失误

4、或人员误留机房导致发生误照射。事故工况下产生的污染物与正常工况下相同。X线产生原理：在真空下加高压的高速运行的电子书束，突然受子阻所释放的能量，以产生X线和热能的方式来转换能量。影像产生原理：人体组织不同密度对X线吸收的程度不同，X线穿透人体经不同组织吸收后，X线束内的单位面积X线强弱不同，经X线片或成像系统转换后，形成不同灰阶度的黑白图像。X线装置的日常防护：对工作人员防护：隔壁操作，防护墙有X线功能，能防止X线损伤工作人员。对被检查者防护：用铅皮盖住检查者部位以外的部位，防止不必要的照射；对周围环境的防护：X线装置四周均用防护材料砌成，门和窗均能

5、防X线，能有效防止X线外漏；门的显要部位均贴有X线警告标识。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1、成立辐射防护小组（见申请书），分工负责，职责明确。2、放射工作人员均持证上岗，并定期参加院内外的培训。3、检查人员在检查时佩带个人剂量监测计，并按时送检。无隔离室时能按要求穿戴防护用品。4、被检查者在检查时需戴防护用品。尽量劝告陪同人员及公众远离检查室。5、各检查室均设置当心电离辐射警告牌及安全室灯。6、检查室在醒目地方张贴孕妇禁止检查标志。7、正确使用与掌握射线照射。8、各类X线透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让

6、或修复后的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。9、按月做好射线剂量报警仪及辐射环境巡诊仪的监测与台帐的建立。10、定期请有资质的单位对机房周围环境的辐射水平状况进行监测评价。11、各机房通过墙体、观察窗和防护门屏蔽X射线。12、建立放射事故应急处置方案。七、审批环保部门审批意见：经办人签字单位盖章年月日