临床吞咽功能评估记录表

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1、临床吞咽功能评估记录表姓名：       年龄：  性别： 床号：   科室：   住院号：     联系电话： 临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期： 主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________既往言语语言病理治疗___________________________________________               疼痛报告_

2、______________________          _____________________________         既往的疾病史：□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　□胃食管反流性疾病　□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病___________________       □认知障碍□手术史________________________                    □化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎         □气管套管存在或其它影响吞咽的情况___

3、_____________________                    □其它________________________                     病人的主诉：________________________________________________                   目前影响吞咽功能的药物使用情况______________________________________  __□无/有 症状的发生:□突然     □逐渐：开始___________接着__

4、_________                   症状：□进食固体差  □进食液体差    □疲劳时差        □口腔期出现症状□导致体重减轻     □其它________________________                           客观资料(O): 意识水平：清醒      嗜睡       昏迷认知－语言情况：□需更进一步评估        □不需评估 口腔/颜面检查呕吐：□完整□缺失 咳嗽：□强烈□弱□缺失咳嗽反应时间：  □马上□推迟 清嗓：□强烈□弱□缺失清嗓反应时

5、间：□马上□推迟 声音质量：□沙哑□带呼吸声□湿润唇运动：□流涎abcde□唇拢abcde□唇缩abcde□鼓腮abcde下颌运动:□下垂abcde□咀嚼运动abcde 舌运动:□伸舌abcde□摆左abcde□舔上唇abcde□摆右abcde□舔下唇abcde软腭运动:□提升abcde□咽反射abcde 语言:□构音障碍□失语症 食物选择：进食场所：                      进食体位：躯干位置              头部位置                 帮助方式：           

6、           食物选择：□冰块   无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_   __________ □水     无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_   __________ □浓汤   无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_   __________ □固体   无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_   __________ □稠的液体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_   __________ □混合物  无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_   __________一口量（

7、ml）：                                食物放入位置：                                吞咽模式：                                吞咽时间：                                吞咽动作：                                喉活动度：                               咳嗽力量：                               口

8、腔残留/量：                               食物返流：                               呛咳：                               咽部残留感：                               吞咽后声音的变化：                              咳出的痰