不典型抑郁的表现与识别

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1、写在课前的话不典型抑郁有60%没有被识别，95%得不到治疗。这些人更多的出现在综合医院、基层医院，到专科医院就诊的较少。本课介绍了其中的几种特殊情况，包括隐匿性抑郁、微笑性抑郁、抑郁障碍共病的一些现象，及特殊的人群抑郁障碍。一、隐匿性抑郁隐匿性抑郁是指在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神经系统症状，而缺乏相应的躯体疾病可以解释，躯体症状甚至掩盖了情绪症状。1970年首次被命名。隐匿性抑郁容易被混淆，在成人不典型抑郁中最常见。中国精神病的专家对此有一定的理解，夏镇夷等认为近年来虽然对抑郁症的认识与诊断不断进步，但仍有一些病人未能及时确诊而延误治疗，这些患者的抑郁状态多被躯体

2、症状所掩盖，表面上无抑郁的主观体验，必须做详尽的精神检查才可能发现抑郁的迹象，故对这种疾病命名为隐匿性抑郁症。（一）流行病学欧洲许多学者认为其患病率甚至比典型抑郁症还高。如Kielhoz对几个欧洲国家很多执业医生的调查发现，就诊患者中10%为抑郁症，其中有一半是隐匿性抑郁症。国内的报道也是抑郁症中有10%～30%为隐匿性抑郁症。隐匿性抑郁成人多见，发病年龄大多在36～64岁，尤以中年女性为多。男女比例约为1：2。这种病人阅历很多，已经被社会化，会顾面子、顾形象，或顾业绩、顾前途、顾他人的评估，症状会被隐匿。（二）临床表现隐匿性抑郁的临床表现主要是反复或持续出现各种躯体不适和

3、植物神经症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木等。易误诊、漏诊，直至发生自杀行为才引起重视。国外报道该病误诊率高达50%，国内误诊率也很高。其躯体症状各种各样，其中以消化系统、心血管症状和疼痛症状最为常见，其次是呼吸系统和泌尿生殖系统症状。易误诊为其它疾病，如血管性头痛、胃痛、甲状腺功能亢进、关节炎、神经症、植物神经功能紊乱等。在自杀患者中，抑郁症以隐匿症状出现者不多见。因为抑郁症自杀除了疾病的严重，是以焦虑为主，而隐匿性抑郁症状有很多躯体不适，在导致自杀之前，由于躯体症状已经就医，只是找不到病因，但留给了医生识别疾病的时间。在隐匿性抑郁症的自杀患者中，症状大多以关

4、节、肌肉和身体其他部位的疼痛或酸痛不适为主，也可表现为乏力、慢性疲劳、头晕目眩、四肢沉重或头胀。隐匿性抑郁的患者常去全科或内科医师就诊，如果给予较系统的询问检查，患者往往会暴露出有严重的家庭或工作应激，以及强烈的自杀观念。因此，应该让全科医师学会识别隐匿性抑郁症、自杀观念和患者各种不同的自杀表达方式，以便能预防自杀企图和自杀。Lehmann把抑郁症状分为三类：心理症状包括抑郁、悲观与绝望。功能症状指兴致缺失、精力减退与能力下降。躯体症状包括早醒、晨重夕轻、食欲减退、体重减轻、月经失调等。隐匿性抑郁病人具有功能症状和躯体症状，而心理症状不明显。（三）发病机理抑郁症躯体化症状产

5、生的机理尚不甚清楚。Pollitt认为躯体化症状是“抑郁性功能转换”。Micheel等认为躯体化的基础可能是5-HT的异常。隐匿性抑郁要注意其丘脑功能。丘脑功能紊乱，最多表现是内分泌紊乱，植物神经功能紊乱，挖掘到心理症状就能够抓住诊断和治疗的好时机。Geller强调指出，本症的诊断取决于有无抑郁为主的其他特征，特别是睡眠障碍、情绪变化以及对抑郁的自知力等。（四）诊断隐匿性抑郁诊断上至今尚有争议。但抑郁症患者会有丘脑功能紊乱，表现为早醒、体重的变化、性欲下降等。隐匿性抑郁在ICD-10诊断标准中，被放在F32.8其他抑郁发作之中。也有学者认为一般躯体症状并无诊断特异性，神经症

6、中也可见，以躯体症状作为情感障碍的诊断依据难以令人信服。若经仔细查询发现患者确有抑郁心境，似乎不必冠之以“隐匿性”的名词，也不宜引用这种没有可靠依据的诊断术语。故在CCMD-3上已无此诊断名称。 隐匿性抑郁神经衰弱晨重夜轻的节律变化有无睡眠障碍特点早醒为主入睡困难为主自杀观念有无易兴奋易疲劳无此典型特点为典型特点上表是隐匿性抑郁和神经衰弱的区别。神经衰弱的诊断在ICD时还保留，但是在美国诊断系统中已经没有，美国的所谓神经衰弱大部分放到抑郁症和焦虑发作，但是国际精神病学分类兼顾了各个国家的统一特点，保留了神经衰弱，特别是中国人喜欢使用神经衰弱的诊断，神经衰弱有被滥用的趋势。真

7、正临床诊断上的规范的神经衰弱和隐匿性抑郁有时也容易混淆。比如节律变化，有节律变化会更加肯定隐匿性抑郁。再有自杀观念神经衰弱没有，而隐匿性抑郁80%有。神经衰弱维持诊断最关键的诊断要点是易兴奋易疲劳，可不能有负性评价，不能有自杀观念，不能有严重的思维迟缓，否则还是诊断抑郁症。（五）治疗较把握肯定没有严重的器质性疾病，不会因为疾病影响生命质量，作为抑郁症诊断也把握不清，病程又比较长，尝试抗抑郁药可有较好的效果。故各科医生在临床上若遇到原因不明的躯体不适或不能治愈的躯体不适为主的疾病者，应考虑本病可能。二、微笑性抑郁微笑