汤良环冠心病、房颤病历

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1、金寨县白塔畈中心卫生院入院记录姓名汤良环性别男年龄78岁科室内科病区内床号4床住院号111070民族汉族婚否已婚职业农民住址安徽省金寨县白塔畈乡马窑村汤庄组出生地安徽省金寨县入院日期2011年7月8日记录日期2011年7月8日病史陈述者本人与患者关系主诉：反复心慌、胸闷十年余，伴有头痛、发热七天。现病史：该患者原患有“冠心病”已经数年余，长期服用“地奥心血康、复方丹参片、银杏叶片。”等药物治疗，病情比较稳定。近一周出现心慌，胸闷、加重伴有头痛、发热，全身酸痛，遂来我院治疗，给予收内科住院。整个病程中无咳嗽、咯痰，昏迷，恶心，呕吐，二便失禁史。既往

2、史：原有“冠心病、”病史，否认有“糖尿病、肝炎、肺结核”等病史。个人史：患者出生于原籍，无明显疫水接触史；无烟、酒嗜好，否认有药物、食物过敏史。家族史：否认有家族性、遗传性病史。体格检查T：38.5℃；P：120次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤黏膜：全身局部皮肤黏膜未见明显散在性瘀斑及瘀点；未见明显黄染；两下肢有明显浮肿。浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大及压痛。头部及器官：头颅无畸形，五官端正，两眼睑浮肿；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；扁桃体无明显

3、充血及肿大；耳、鼻无异常分泌物。颈部：颈软，无明显抵抗；气管居中；甲状腺两侧对称无明显肿大及包块；颈静脉无明显怒张。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性罗音；心率：120分，心尖区第一音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界增大。腹部：腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张；腹水征阴性。脊柱和四肢：脊柱发育正常、无畸形，四肢各关节活动正常，两下肢水肿明显。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肛门和外生殖器：未检查。门诊和院

4、外特殊检查结果：1，全胸片提示：左心脏增大。2，心电图提示：（1），心房纤颤，（2），左室肥厚伴劳损。初步诊断：1、冠心病；2、房颤。3、流感。医师签名：2011年7月8日。入院诊断：1、冠心病；2，房颤。3、流感。医师签名：2011年7月8日。首次病程记录2011年7月8日8：00一、病史特点：1、患者：汤良环，男，78岁。住安徽省金寨县白塔畈乡马窑村。系反复心悸、胸闷十年余，伴有头痛、发热七天入院。2、该患者原患有“冠心病.”已经数年余，长期服用“地奥心血康、复方丹参片、。银杏叶片。”等药物治疗，病情比较稳定，近日出现胸闷、心慌伴有发热、头痛

5、一周，经门诊对症治疗，病情不见好转，遂来我院，给予收内科住院治疗。整个病程中无咳嗽、咯痰，昏迷，恶心，呕吐，二便失禁史。3、体格检查：T：38.5℃；P：120次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；神清，精神欠佳；双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性罗音；心率：120次/分，心尖区第一音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界增大；腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张；腹水征阴性；生理反射存在，病理反射未引出。4、辅助检查：1，全胸片提

6、示：左心脏增大。2，心电图提示：（1），心房纤颤。（2），左室肥厚伴劳损。二、初步诊断及诊断依据：1、初步诊断：（1）、冠心病（2）、房颤。（3），流感。2、诊断依据：（1）、冠心病的诊断依据：根据年龄已78岁，有“冠心病”病史；心悸，胸闷，活动后症状逐渐加重，并且长期服用“地奥心血康、银杏叶片、速效救心丸”等药物治疗，结合临床症状和辅助检查不难作出诊断。（2）、房颤的诊断依据：根据有长期冠心病史,发生心慌、心悸,并且出现心率快慢不一致,律不齐,脉搏跳动不一致及全身水肿,两下肢明显呈凹陷性水肿,并有晨轻晚重,心电图有典型房颤改变,一般临床诊断不难

7、。(3),流感的诊断依据:有发热、头痛,全身酸痛，咽喉肿痛等临床表现,为此不难鉴别诊断。三、鉴别诊断：1、冠心病的鉴别诊断：（1）、冠心病心绞痛：胸骨后疼痛常发生劳累或激动之时，持续时间3-5秒钟，舌下含服硝酸甘油可缓解。（2）、急性心包炎：胸部疼痛剧烈，可持续数天，常伴有发热，咳嗽等症状；心前区可闻及心包摩擦音。2、房颤的鉴别诊断：（1）有高血压病史数十年，（2）有慢性冠心病史，（3），反复心慌、胸闷及全身水肿，以下肢水肿为甚，早轻晚重。心电图有典型房颤改变,及X线检查可资鉴别。3，流感的诊断依据：有典型的发热、头痛、全身酸痛等临床表现，并在流

8、行季节发病，为此不难鉴别诊断。四、诊疗计划：1、给予利尿，抗感染，抗病毒，改善微循环，活血化瘀，营养支持等对症治疗。2、卧床休息，补充足