安徽科技学院学生及家庭情况调查表

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1、安徽科技学院学生及家庭情况调查表院（部）：专业：年级：学生本人基本情况姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前户口□城镇□农村家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址 邮政编码 联系电话     （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况                                   影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入       （元）。学生本学年已获资助情况                                       

2、                                                                     。家庭遭受自然灾害情况：                。家庭遭受突发意外事件：                  。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                           。家庭成员失业情况：                   。家庭欠债情况：                           。其他情况：                              

3、                                         。3签章学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章）        年  月  日民政部门信息详细通讯地址 邮政编码 联系电话     （区号）－安徽科技学院家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学 院系专业年 级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：                  年  月  日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组

4、组长签字：年月日B.家庭经济特殊困难□C.家庭经济不困难□院（部）意见经评议小组推荐、本院（部）认真审核后，经学生所在院（部）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。3认定决定□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为              。工作组组长签字：        年  月  日学校学生资助管理机构意见□不同意工作组和评议小组意见。调整为：                                    。负责人签字：        年  月  日（加盖部门公章）3