（21）铁塔基础拆模、回填申请表

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1、铁塔基础拆模、回填申请表编号：01工程名称巴中2011年第一批灾后重建配网项目【10kV杨开Ⅰ回新建工程】致：巴中2011年第一批灾后重建配网项目项目监理部由巴中市电力设备安装工程公司施工的N1(杆塔号)基础现已完成浇制工作（10小时），请准许拆模并回填。填报人：王磊日期：2011年10月06日监理审查意见：1、基础拆模外观检查及问题处理：A腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月06日B腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月06日C腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月07日D腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月07日2、外观质量：平整光滑3、

2、基础养护：符合规定结论：监理工程师签字：日期：年月日注：本表由承包单位填报一式两份，监理、承包单位各存一份。铁塔基础拆模、回填申请表编号：02工程名称巴中2011年第一批灾后重建配网项目【10kV杨开Ⅰ回新建工程】致：巴中2011年第一批灾后重建配网项目项目监理部由巴中市电力设备安装工程公司施工的N2(杆塔号)基础现已完成浇制工作（10小时），请准许拆模并回填。填报人：王磊日期：2011年10月08日监理审查意见：1、基础拆模外观检查及问题处理：A腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月08日B腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月08日C腿外

3、挂无缺陷拆模时间2011年10月09日D腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月09日2、外观质量：平整光滑3、基础养护：符合规定结论：监理工程师签字：日期：年月日注：本表由承包单位填报一式两份，监理、承包单位各存一份。铁塔基础拆模、回填申请表编号：03工程名称巴中2011年第一批灾后重建配网项目【10kV杨开Ⅰ回新建工程】致：巴中2011年第一批灾后重建配网项目项目监理部由巴中市电力设备安装工程公司施工的N3(杆塔号)基础现已完成浇制工作（10小时），请准许拆模并回填。填报人：王磊日期：2011年10月10日监理审查意见：1、基础拆模外观检

4、查及问题处理：A腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月10日B腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月10日C腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月11日D腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月11日2、外观质量：平整光滑3、基础养护：符合规定结论：监理工程师签字：日期：年月日注：本表由承包单位填报一式两份，监理、承包单位各存一份。铁塔基础拆模、回填申请表编号：04工程名称巴中2011年第一批灾后重建配网项目【10kV杨开Ⅰ回新建工程】致：巴中2011年第一批灾后重建配网项目项目监理部由巴中市电力设备安装工程公司施工的N4(杆塔号)基础现已完成浇制

5、工作（10小时），请准许拆模并回填。填报人：王磊日期：2011年10月12日监理审查意见：1、基础拆模外观检查及问题处理：A腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月12日B腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月12日C腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月13日D腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月13日2、外观质量：平整光滑3、基础养护：符合规定结论：监理工程师签字：日期：年月日注：本表由承包单位填报一式两份，监理、承包单位各存一份。铁塔基础拆模、回填申请表编号：05工程名称巴中2011年第一批灾后重建配网项目【10kV杨开Ⅰ回新建工程】致：巴

6、中2011年第一批灾后重建配网项目项目监理部由巴中市电力设备安装工程公司施工的N5(杆塔号)基础现已完成浇制工作（10小时），请准许拆模并回填。填报人：王磊日期：2011年10月14日监理审查意见：1、基础拆模外观检查及问题处理：A腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月14日B腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月14日C腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月15日D腿外挂无缺陷拆模时间2011年10月15日2、外观质量：平整光滑3、基础养护：符合规定结论：监理工程师签字：日期：年月日注：本表由承包单位填报一式两份，监理、承包单位各存一份。铁塔

7、基础拆模、回填申请表编号：06工程名称巴中2011年第一批灾后重建配网项目【10kV杨开Ⅰ回新建工程】致：巴中2011年第一批灾后重建配网项目项目监理部由巴中市电力设备安装工程公司施工的N6(杆塔号)基础现已完成浇制工作（10小时），请准许拆模并回填。填报人：王磊日期：2011年10月16日监理审查意见：1、基础拆模外观检查及问题处理：现浇柱基础外观无缺陷拆模时间2011年10月16日2、外观质量：平整光滑3、基础养护：符合规定结论：监理工程师签字：日期：年月日注：本表由承包单位填报一式两份，监理、承包单位各存一份。