附件湖南省绿色建材评价申请表

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1、附件：湖南省绿色建材评价申请表No.湖南省绿色建材评价机构申请表申请单位名称（盖章）法定代表人申请日期湖南省绿色建材评价标识管理办公室二○一六年九月填表说明（请在填写申请表及相关文件前认真阅读本说明）1．本申请表适用于绿色建材一、二星级绿色建材评价机构的申请。2．本申请表中带有“□”的条款为选择项，请在适用的“□”中打“√”。3．本申请表所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页。4．本申请表应用电脑打印，并清晰、准确。5．请认真填写本申请表及后附的表格/资料，任何瞒报/误报/漏报（无论是有意或无

2、意造成）均将导致本申请不予受理或无效。6．本申请表及相关文件填好后，需将纸质文本3套电子版及与纸质申报材料一致的pdf格式电子版同时提交至申请受理部门。申请机构名称（法人单位）组织机构代码主管部门所属省市成立时间单位类型o国有企业o股份制公司o集体所有制企业o合资企业o民营企业o事业单位o社团法人地址、邮编法定代表人电话联系人职务电话手机传真邮箱申请评价建材领域o砌体材料o保温材料o预拌混凝土o建筑节能玻璃o陶瓷砖o卫生陶瓷o预拌砂浆一、资质能力（申报机构从事绿色建材相关的检测、认证和评价资质）检

3、测资质o实验室资质认定（计量认证）证书号：o实验室资质认定（授权证书）证书号：o国家实验室认可证书号：o其他：认证资质o认证机构批准书号：含：o产品认证资质o质量管理体系认证资质o环境管理体系认证资质o职业健康安全管理体系认证资质o能源管理体系认证资质o低碳产品认证资质o其他：评价资质o科技成果评价机构（批准部门：）o绿色建筑评价机构（批准部门：）o绿色建筑技术评价依托单位（批准部门：）o其他：二、相关工作业绩简介（包括但不限于申请机构所申请开展的评价相关工作经历、相关专家配置和业绩介绍）三、相关

4、科研成果承担的相关科研项目主（参）编的相关标准（标准名称、标准编号）获得的相关奖励和专利、专有技术（科研成果获奖、专利、专有技术证书或证明材料名称、获得时间、批准机关）四、人员配备1、技术负责人姓名性别出生年月学历毕业院校专业从事专业技术职称职务电话通讯地址邮政编码传真电子信箱手机主要工作业绩2、相关专业人员序号姓名性别出生年月学历所学专业技术职称职务现从事专业从事本岗位年限1.2.3.4.……五、推荐意见推荐单位：（盖章）年月日六、声明我代表本机构郑重声明：1、本机构自愿申请成为绿色建材评价机构

5、，按规定从事绿色建材评价工作；2、本机构愿意遵守《绿色建材评价标识管理办法》和《绿色建材评价标识管理办法实施细则》的各项规定和要求；3、本机构郑重声明，本机构已按本表所列内容对本机构的填报的有关情况进行了认真的检查，保证本表及其附件所提供的信息准确、属实，若所报信息不实或有意隐瞒，本机构愿意接受相关处理。法定代表人（签名）：申请机构（盖章）日期：附件材料：一、绿色建材评价机构申请报告，要求3000字以上，报告具体内容包括：1、开展认证、评价、检测相关工作的基础；2、具备开展绿色建材评价标识工作的能

6、力（包括：科研情况、人员配备、设施条件、相关资质等方面）；3、相关工作业绩介绍。二、相关证明材料并加盖公章：1、法人资格证书复印件；2、从事科技咨询、建材技术评估、建材检测、科技成果评价等相关工作3年以上佐证材料；相关检验、认证资质证书及附件复印件，包括计量认证证书及附件、国家实验室认可证书及附件、产品认证机构认可证书及附件；3、省级及以上主管部门认定开展相关评价工作的证明文件；4、申请单位技术人员的职称证书、身份证、社保证明等材料复印件；5、近三年来的评价、认证或检测报告目录和代表性报告；6、取

7、得的相关科研成果、专利、专有技术证书、标准编制或证明材料；7、场地使用证明（产权证明或房屋租赁合同）；8、机构章程、内部管理制度。