青岛市企业技术改造投资项目备案申请表

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1、青岛市企业技术改造投资项目备案申请表单位：万元/万美元一、企业基本情况企业名称（填写全称并盖章）企业地址所属区市组织机构代码邮政编码企业类型注册资金上年度营业收入职工总数（人）上年度总资产上年度资产净值法定代表人联系电话经办人联系电话电子邮箱二、项目基本情况项目名称（其中的名词勿单纯使用字母代号）所属行业计划建设期年月起年月止共计个月建设内容及规模（首先一句话概括项目主要内容。分述现有产业基础、项目目的、厂房建设、设备购置、技术水平、年度计划、建设规模、预期效益等。最多占用篇幅为一页半。）-2-青岛市经济和信息化委员会

2、2011制表三、项目基本情况（续）拟建设地点新征土地面积（平方米）新增建筑面积（平方米）项目达产后用能年综合能耗（吨标准煤）两种以上（含）能源时或年用电（万千瓦时）仅限单纯使用电力情况投资估算资金筹措项目总投资自有资金固定资产投资银行贷款额设备投资意向贷款银行土建投资其他来源铺底流动资金项目用汇四、项目进口设备计划序进口设备名称数量用汇（万美元）12345…合计五、附件清单1企业营业执照副本复印件2土地使用权证明3节能审查意见…注：各栏目大小可向下扩展，双面打印，盖骑缝章。企业法定代表人签字：项目申报时间：年月日-2-

3、青岛市经济和信息化委员会2011制表