工业控制系统信息安全管理情况调查表

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1、附件2：工业控制系统信息安全管理情况调查表填表单位：（盖章）2012年月日9说明一、调查范围对于一旦出现问题，可能导致等级安全事故的工业控制系统为本次调查对象。其中，以可能导致以下后果之一的工业控制系统为主要调查对象。1.3人（含）以上死亡或10人（不含）以上重伤；2.1000万元（含）以上直接经济损失；3.影响10万人（含）以上正常生活；4.对国家安全、社会秩序、经济建设和公共利益产生较大影响。二、保密要求根据填写内容敏感程度确定是否涉密，标识密级。三、填报要求1.工业控制系统因在各行业的应用场景不同而类型不同。填表单位仅填写自身运营的工业控制系统相关情况，无某系统类型则调查表二中相

2、应类型的表格可不填写。2.表格中下划线表示需要填写的详细情况，可出格填写或另外附纸。3.报送材料需加盖单位公章。四、调查表下载网址http://www.ii.gov.cn――通知公告栏，或http://www.ii.gov.cn――信息安全――文件发布栏。9工业控制系统信息安全管理情况调查表一一、运营单位基本情况单位信息单位全称　法人代表　通讯地址市县（区）乡（街）村（号）单位网址　邮政编码　所属行业1　2011年度销售收入　经济类型□国有事业单位2□国有及国有控股企业3（□中央□地方）□股份制企业□外商及港澳台投资企业4□集体企业□民营企业□其他联系人姓名　职务　所属部门　工作电话　

3、电子邮箱　传真　系统小计系统类型系统数量数据采集与监控（SCADA）系统套分布式控制系统（DCS)套可编程控制器（PLC)套其他：套其他：其他：1按照《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011)规定填写。2按照《事业单位登记管理暂行条例》登记的，为社会公益目的、由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织。3按照《中华人民共和国企业法人登记管理条例》登记注册的三类经济组织：（1）全部资产归国家所有的（非公司制）国有企业；（2）全部资产归国家所有的国有独资有限责任公司；（3）由国有资本占控制地位的有限责任公司和股份有限公司，此处称国有

4、控股公司。4包括港、澳、台资本和其他地区外资资本设立的独资或控股的独资公司、有限责任公司和股份有限公司。9工业控制系统信息安全管理情况调查表二二、工业控制系统情况（一）数据采集与监控（SCADA)系统影响程度5：□特大□重大□较大□一般基本信息系统名称　功能描述　使用部门及启用时间　集成商　运维商　设备情况SCADA系统硬件厂商及型号：1、2、控制软件厂商及版本：数据服务器硬件厂商及型号：数据库软件厂商及版本：通信设备厂商及型号：通信协议：远程终端设备（RTU)硬件厂商及型号：1、2、组网情况简况完全物理隔离：□是□否，与网络连接通信协议：无线接入：□是□否系统结构（请另附页）注：多套

5、系统可复印分别填写（二）分布式控制系统（DCS)影响程度5：□特大□重大□较大□一般基本信息系统名称　功能描述　使用部门及启用时间　运维商　设备情况DCS硬件厂商及型号1、2、控制软件厂商及版本：组网情况简况完全物理隔离：□是□否，与网络连接通信协议：无线接入：□是□否系统结构（请另附页）注：多套系统可复印分别填写。9工业控制系统信息安全管理情况调查表二（续）二、工业控制系统情况（续）（三）可编程控制器(PLC)影响程度5：□特大□重大□较大□一般基本信息系统名称　功能描述　使用部门及启用时间　运维商　情况设备可编程控制器（PLC)设备厂商及型号、台套数1、2、情况组网简况通信协议：无

6、线接入：□是□否系统结构（请另附页）注：多套系统可复印分别填写。（四）其他系统影响程度5：□特大□重大□较大□一般基本信息系统名称　功能描述　使用部门及启用时间　集成商　运维商　情况设备系统设备1.设备类型与名称：2.设备型号与台套数：组网情况简况完全物理隔离：□是□否，与网络连接通信协议：无线接入：□是□否系统结构（请另附页）注：多套系统可复印分别填写。（五）工业控制系统网络拓扑结构图（含与之相连网络的连接情况）请另附页影响程度5：特大，指可能造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）；或者1亿元以上直接经济损失；或者影响500万人以上正常生活；或者对国家安全

7、、社会秩序、经济建设和公共利益产生特大影响。重大，指可能造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤；或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失；或者影响100万人以上500万人以下正常生活；或者对国家安全、社会秩序、经济建设和公共利益产生重大影响。较大，指可能造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤；或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失；或者影响10万人以上100万人以下正常生活；或者对国家安全、社