松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（式样）

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1、松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（式样）　申请日期：　　年月日申请单位（个人）名称（姓名）　　本表所填内容真实；严格遵守松材线虫病疫木加工板材定点加工企业认定的有关规定。特此声明。（签章）　　年月日法人代表联系电话/手机单位地址（邮编）需认证疫木加工厂地址疫木加工厂联系人及方式联系人：　　　　　　联系电话：疫木收购区域除害处理方式热处理□微波处理□其他方式：疫木加工能力（立方米/月）是否具有木材经营加工资格批准文件是□　否□是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度是□　否□是否在疫木加工厂安装可监控生产全过程的

2、监控系统是□　否□是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施是□　否□以下内容由审批机构填写提交材料申请编号受理意见签章年月日以下内容由负责监管的林业植物检疫机构填写单位名称联系人及方式联系人：　　　　电话：　　　　　　　传真：　监管单位意见签章　年月日备注填表说明1、需认定疫木加工厂所在地填写格式：省级行政区名称＋县级行政区名称＋乡（镇、街道）名称＋详细地址。2、疫木收购区域指拟收购松材线虫病疫木的区域。3、“除害处理方式”一栏中，选择热处理或微波处理，并在选项后“□”上划“√”，如果不属于热处理或微波处理，请在“其

3、他”后的横线上填写疫木加工处理方式。4、“是否具有木材经营加工资格批准文件”、“是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度”、“是否在疫木加工厂安装可监控生产全过程的监控系统”、“是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施”等栏中，根据申请疫木加工厂的实际情况，分别在相应“□”上划“√”。5、“提交材料申请编号”分申请年份和流水号两个部分，用7位阿拉伯数字表示，前四位为申请年份，后三位为流水号。如“2016001”。6、申请表使用A4纸打印。松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（错误示例）　申请日期：　　年月日申请单位

4、（个人）名称（姓名）汕头大福木材厂（正确：要求中文全称：汕头市大福木材加工厂）　　本表所填内容真实；严格遵守松材线虫病疫木加工板材定点加工企业认定的有关规定。特此声明。（签章）　　年月日法人代表联系电话/手机84235555（正确：应补充填写联系人的手机：13700000000）单位地址（邮编）需认证疫木加工厂地址潮南区胪岗镇新民村(正确：种植地点填写格式省级行政区名称＋县级行政区名称＋乡（镇）名称＋村名称+具体地点：广东省汕头市潮南区胪岗镇新民村)疫木加工厂联系人及方式联系人：　　　　　　联系电话：疫木收购区域除害

5、处理方式热处理□微波处理□其他方式：疫木加工能力（立方米/月）是否具有木材经营加工资格批准文件是□　否□是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度是□　否□是否在疫木加工厂安装可监控生产全过程的监控系统是□　否□是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施是□　否□以下内容由审批机构填写提交材料申请编号受理意见签章年月日以下内容由负责监管的林业植物检疫机构填写单位名称联系人及方式联系人：　　　　电话：　　　　　　　传真：　监管单位意见签章　年月日备注注：红色为错误示例