医院医疗质量管理及持续改进方案

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1、XXX医院医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本,为进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,促进医患和谐,结合我院实际,特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控,保证质控措施的落实及持续改进。(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。(三)、强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负

2、责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。二、管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会主任委员:院长副主任委员:副院长委员:医疗质量与安全管理委员会的职责:(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。(5)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长:科室主任副组长:科室护士长成员:各科室成员科室医疗质控小组职责:(1)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。(3)参加医疗质控

4、办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组 长:院长副组长:副院长成 员:各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。(一)医疗制度、医疗技术 责任科室:

5、医务科、护理部;责任人:各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5

6、.完善技术准入制度,做好新技术审核准备和申请工作。(二)病历书写责任人:各科科主任1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会,卫生部《病历书写基本规范》的讲解和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊

7、检查、治疗的知情同意谈话记录,手术治疗前知情同意书的谈话内容,麻醉知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等)。7.治疗的合理性(特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,手术治疗期间药物的使用是否合理,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行,转院手续是否按有关规定程序执行。9.归档病历是否及时上交,项目是否完整。10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和

8、常规,加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2.医院实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关

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