娄底市机动车环保检验合格标志申领表

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1、娄底市机动车环保检验合格标志申领表申领人填写申领类型□新车申领√□在用车首次申领□在用车换发申领□遗失补领□异地委托检验申领人信息所有人车主姓名或单位名称身份证明类型√□身份证□机构代码证□其他身份证明号码身份证号或组织机构代码（单位车）联系地址/电话住址/联系电话机动车信息品牌/型号见行驶证：ⅹⅹ牌ⅹⅹⅹⅹ（数字或英文）车辆识别代码见行驶证：后六位字符车牌号码湘Kⅹⅹⅹⅹⅹ车牌颜色蓝色车辆类型见行驶证：如小型轿车/客车燃料类型汽油/柴油发动机号码后六位数发动机型号进口车填写注册日期ⅹⅹⅹⅹ.ⅹ.ⅹ检验有效期使用性质√□非营运□营运□其他承诺：本人对以上信息的真实性

2、负责，申领之机动车环保检验合格标志，仅限本机动车使用，正本黏贴于车辆前挡风玻璃右下角，副本随车携带。申领人：本人签名申领日期：ⅹⅹⅹⅹ.ⅹ.ⅹ环保部门填写标志编号异地委托检验业务流水号标志类别排放标准标志有效期核发日期附件：1.机动车所有人有效证件（复印件）□2.机动车行驶证（复印件）□3.机动车登记证书（复印件）□4.整车出厂合格证（复印件）□核发人员：核发日期：年月日