基层卫生服务机构指导手册

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1、银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）基本医疗-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构门诊日志登记表一日期姓名性别年龄医保类型（职工A/居民B）医保卡号职业住址/单位/学校联系电话发病日期初诊复诊血压（mmHg）主要症状、体征、辅助检查阳性结果初步诊断处理疫情报告健康教育接诊医师本次药品金额（元）诊疗费情况（元）治疗方案药物口服肌注输液转诊非药物指导其他其中个人自付统筹核销个人缴纳统筹应付男/女是/否咨询/宣教男/女是/

2、否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教统计：1.35岁以上首诊测血压人数；2.健康教育干预人数；3.城镇职工医保人数、城乡居民医保人数；4.疑似传染病人数；5.转诊人数、

3、输液人数。备注：1.此表格将门诊日志、健康教育登记和医保登记工作相融合，用于社区卫生服务站或村卫生室，要求填写字迹清楚、规范、完整；2.性别处划“√”，医保类型写“A/B”，电话填写率不能低于60%，初诊或复诊处划“√”，处置处划“√”，疫情报告处“√”，健康教育处“√”。-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构门诊日志登记表二日期姓名性别年龄医保类型（职工A/居民B）医保卡号职业住址/单位/学校联系电话发病日期初诊复诊血压（mmHg）主要症状、体征、辅助检查阳性结果初步诊断处理疫情报告健康教

4、育接诊医师治疗方案药物口服肌注输液转诊非药物指导其他男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教男/女是/否咨询/宣教统计：1.35岁以上首诊测血压人数；2.健康教育

5、干预人数；3.城镇职工医保人数、城乡居民医保人数；4.疑似传染病人数；5.转诊人数、输液人数。备注：1.此表格将门诊日志、健康教育登记工作相融合，与医保台账表联合使用，用于社区卫生服务中心站和规模较大的社区卫生服务站，要求填写字迹清楚、规范、完整；2.性别处划“√”，医保类型写“A/B”，电话填写率不能低于60%，初诊或复诊划“√”，处置处划“√”，疫情报告处“√”，健康教育处“√”。-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构医保登记台账（年月）序号患者姓名医保卡或身份证号就诊日期诊断本次药品金

6、额诊疗费情况备注其中个人自付统筹核销个人缴纳统筹应付123456789101112131415本页合计-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构心电图登记本序号日期姓名性别年龄住址电话临床诊断心电图医师签名备注1男女2男女3男女4男女5男女6男女7男女8男女9男女10男女11男女12男女13男女14男女-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）15男女备注：字迹清楚，填写规范、完整。-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构检验登记本序号

7、日期姓名性别年龄检验编号检验结果检验者备注男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女男/女-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构药品入库验收登记表验收日期验收项目验收人备注品名规格数量批号有效期包装情况销售随形单生产厂家经销商完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损完好/破损-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（

8、2015版）银川市基层卫生服务机构消毒产品验收记录表时间品名生产厂家剂型规格生产批号生产日期有效期数量价格供货单位购进日期备注-29-银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015版）银川市基层卫生服务机构急救药品登记