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时间:2017-11-06
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1、2017年东南大学推荐赴日本早稻田大学IPS研究院留学申请表姓名学号性别民族照片身份证号码出生年月日(与户口本一致)学校名称所学专业家庭住址传真家庭电话邮编本人手机电子邮件政治面貌健康状况学分绩点及排名及目前有无不及格课程学分绩点:排名:(/专业总人数)目前有无不及格课程:CET-4以及CET-6CET4:分数CET6:分数父亲姓名工作单位及职务手机母亲姓名工作单位及职务手机有无饮食禁忌是否有过敏经历托福、雅思等成绩如有,请填写考试类型及成绩;如没有请填写:无日文水平如有,请填写考试类型及成绩;如没有请填写:无本人曾申请签证情况1.申请时间:2.前往国家:3.签证类
2、别:4.是否曾被拒签驱逐出境:5.是否已申请或正在申请海外定居:大学期间学术论文、专利申请及科研经历2大学期间担任学生干部、参加学生工作、学生活动、社会实践等情况大学期间获得荣誉学生承诺本人已经理解以上所有内容,并且了解2017年东南大学——日本早稻田大学IPS研究院“3+2”联合培养项目的相关情况,本人父母也同意本人申报本项目,本人承诺所填写的信息真实有效。学生签名: 年月 日学院审核意见相关负责人签名(单位盖章)注:纸质版申报表请正反面打印。2
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