中国结直肠癌筛查策略

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1、中国结直肠癌筛查策略CSCO教育文集2014-09-16发表评论分享作者：浙江大学肿瘤研究所张苏展大部分结直肠癌具有缓慢的自然病程和明确的癌前病变而适宜于开展早诊早治筛查。早诊早治筛查通过发现结直肠癌前期病变和早期癌，能提高早诊率和结直肠癌生存率，有效降低结直肠肠癌发病率，最终使结直肠癌死亡率明显下降。我国72个肿瘤登记地区2009年结直肠癌平均发病率29.44/10万，死亡率14.3/10万，其中上海市、广州市、沈阳市和嘉善县发病率居前，分别达58.98/10万，47.46/10万，43.65/10万和41.61/10万。全国几乎所有肿瘤

2、登记地区的结直肠癌发病率均在上升。以浙江省为例，全省肿瘤登记地区结直肠癌发病率从2000年的23.70/10万上升到2009年的34.75/10万，年增长率达3.76%。大肠癌发病明显呈现出城市高于农村，高收入地区高于低收入地区，男性高于女性，老年人高发的特征。随着我国人口老龄化的加剧，以及经济条件的持续改善，在可以预见的将来，大肠癌发病人数必将会进一步增长，这不仅将危害更多人的生命，而且将对我国的医疗和社会保障资源带来更大的负担。因此，加强我国的大肠癌防治势在必行。美国自20世纪80年代开始逐步推广大肠癌筛查，而正是在80年代后期，美国大

3、肠癌发病率和死亡率呈现出了下降的趋势。最新调查的数据显示，2002～2010年间，美国50～75岁间适龄人群的大肠癌筛查率从52.3%上升到65.4%。与此同时，观察到的大肠癌标化发病率从2003年的52.3/10万下降到2007年的45.5/10万，平均年下降3.4%；死亡率从19.0%下降到16.7%，平均年下降3%。双率下降的程度在各个州和地区明显呈现出了随筛查率上升越多而下降越多的趋势。如RhodeIsland筛查率达到74.7%，其发病率年下降达6.3%。支持大肠癌筛查的证据主要来自早期的美国名尼苏达州、丹麦菲英岛、英国诺丁汉三大

4、人群大肠癌筛查试验。三大试验均证实了大便潜血检测法结合结肠镜检查可降低大肠癌死亡率和发病率。进入新世纪以来，越来越多国家发起了地区性或全国性的大肠癌筛查，但只有少数报道了降低死亡率或发病率的证据。2010年英国一项研究报道了单独使用乙状结肠镜开展大肠癌筛查同样可降低大肠癌死亡率。2011年美国国立癌症中心（NCI）的专家经过数学模型研究认为，开展大肠癌筛查在全美大肠癌死亡率和发病率下降中的贡献均达50%以上，人群生活习惯的改善对大肠癌死亡率和发病率下降也有较大的贡献。而治疗的进展仅对大肠癌的死亡率下降有11%的贡献。结直肠癌早诊筛查的成功施

5、行与多种因素相关，筛查技术方案是关键之一。由于不同国家地区结直肠癌流行病学特征，及卫生保健系统的差异，在结直肠癌筛查技术方案上有所不同。美国是目前大肠癌筛查最成功的国家，美国癌症协会从1980年开始推出大肠癌筛查技术指南，并不断改版改进筛查技术。但是，并不是每个国家都能照搬美国的技术方案来做大肠癌筛查，因为大肠癌筛查覆盖面广、受众人群复杂、筛查效果受组织实施方法影响大。不同国家需要根据各自国情来制定筛查方案，只要能使筛查方案能在实施地区有效运作，并发挥最大效能便是一个好方案。我国自20世纪70年代末便开始了大规模人群大肠癌筛查研究，经过近3

6、0年的努力摸索出一套适合于我国国情的大肠癌筛查技术方案。80年代末，运用该技术在浙江嘉善开展人群筛查试验，使筛查区结肠癌和直肠癌死亡率较对照区下降7.7%和、和31.7%。90年代中期，该技术方案进一步优化为大肠癌数量化高危因素序贯筛查方案。与美国的技术方案相比，我国的技术方案有自己的特色。主要表现为：（1）基于高危人群的筛查：大肠癌筛查从总体技术布局上可分为两类，一类是直接筛查法，即直接对所有筛查对象诊断性筛查，一般采用结肠镜或乙状结肠镜。第二类是二步筛查法，即先初筛确定高危人群，然后再对高危人群行诊断性筛查。直接用结肠镜筛查检出率相对低

7、，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多用在发达国家。二步筛查法仅对高危人群检查结肠镜，其筛查命中率（阳性预测值）明显提高，减少了结肠镜检查费用。二步筛查法中高危人群初筛的方法非常关键，其方法的敏感性和阳性预测值直接影响到了诊断性筛查的效率。目前常用的高危人群筛检方法有化学法便潜血检测、免疫法便潜血检测、病史症状高危因素问卷等，这些初筛方法的敏感性在30%～60%。美国癌症协会的技术方案中对直接筛查法和二步筛查法均作了推荐。而我国的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法大便潜血作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。我国人口众多，筛

8、查目标人数巨大，适合采用二步筛查法。（2）覆盖年龄范围更广：美国把大肠癌一般风险人群的筛查起始年龄定在50岁，有腺瘤病史、家族史、炎性肠病史者适当提前，对于有明显遗传倾向的大肠癌