一例胸腔积液患者的护理

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1、一例胸腔积液患者的护理武汉科技大学城市学院李芸一.引言我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Pleuraleffusion，简称胸液）。　　胸腔积液与吸收的机制：健康人的胸膜腔为负

2、压（呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收，根据动物实验测算，人体每天胸膜腔可有0.5～1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累

3、，导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，增有可能产生胸腔积液。病因与发病机制：①胸膜毛细血管内静水压增高。②胸膜毛细血管通透性增加。③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。④壁层胸膜淋巴引流障碍癌症。⑤损伤所致胸腔内出血。临床症状：①呼吸困难：与胸腔积液的量有关。少量胸腔积液常无症状，当胸腔积液量超过500ml时，由于胸腔积液可使胸郭顺应性下降.膈肌受压.纵膈移位和肺容量下降，可出

4、现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而加重。②胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩.颈或腹部放射。随着胸水增多，胸痛可缓解。③伴随症状：病因不同，其伴随症状不同。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热.干咳；恶性胸腔积液多见于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎性积液多为渗出性，伴有咳嗽.咳痰和发热；心力衰竭所致胸腔积液为渗出液，伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致的右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛。体征：少量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧

5、呼吸运动受限，肋间隙饱满；语颤减弱或消失，可伴有气管.纵膈向健侧移位；局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音减弱或消失。肺外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。二.入院资料评估1.患者基本情况：孙盼盼，男，25岁，高中学历2.主诉：右侧胸痛伴发热1周。3.现病史：患者一周前无明显诱因出现右胸下部疼痛并感胸闷，吸气时疼痛更为明显，伴有发热，多为夜间，无明显胃寒，体温最高可达38℃，可自行降温，伴有轻微咳嗽，无咳痰.咯血.头昏头痛.恶心呕吐等不适，到当地医院就诊，胸部X片及B超示“右侧胸腔积液”遂来我院进一步诊治，门诊以“胸水待查”

6、收入院。起病来，患者精神尚可，饮食睡眠较差，体重无明显变化。4.体检：T37.4℃，BP143/91mmHg，P72次/分，R23次/分，神志清楚，浅表淋巴结未及明显肿大，咽不肿，扁桃体不大，右肺呼吸音低，双肺未及明显干湿性啰音，心腹（—），双下肢无水肿。5.病史小结：1）.患者，男25岁。2）.患者因“右侧胸痛伴发热1周”入院。3）.既往无特殊病史，否认“结核，乙肝”病史，有吸烟史三年，20支/日，否认药敏史。6.临床诊断：肺CT显示：1）.左肺上叶少许感染，右肺上叶团片影，内见斑点状钙化，伴周围纤维灶及小斑片影，多

7、考虑为感染性病变，Ⅲ型结核可能。2）.右侧胸腔积液，右肺中下叶膨胀不全。3）.左肺上叶少许纤维灶，左肺下叶纤维索条影，ESR28mm/h，CRP62.6mg/L，结核抗体+结合芯片（—），胸水生化李凡他实验（+），WBC4980﹡10³/υ，总蛋白51.7g/L，CDH439υ/L，ADA26υ/L,胸水涂片找抗酸杆菌（—），青年男性患者，既往吸烟史3年，20支/日，“右侧胸腔积液”结核可能性大，暂无支持肿瘤方面的检查结果（血CEA+CC阴性），胸水生化示渗出液，结合肺CT结果诊断为右侧胸腔积液：Ⅲ型结核可能，治疗上予

8、以抗感染，营养支持治疗。7.心理状态：病人心理状态略焦虑，主要对病情和费用问题表示担心，了解病情后表会积极配合治疗。三．护理诊断与措施1.气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。措施：1）.给氧，尊医嘱给予2L/min流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。2）.减少耗氧