农村安全饮水质量评定表

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1、安全饮水工程分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期年月日项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为％，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程，优良率为%。原材料质量，中间产品质量,金属结构及水处理设备制造质量，机电产品质量。质量事故及质量缺陷处理情况:无分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人：年月日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年月日总监或总监代表：年月日审查意见：分部工程质量

2、等级：现场代表年月日技术负责人：年月日质量监督机构核定核定意见：核定等级：核定人：项目站负责人：年月日年月日安全饮水工程管道安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1管道沟开挖2PVC(PE)管道安装3管道试验评定表4土方回填评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为％施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程管道沟开挖工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1△地基

3、清理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)1管沟开挖断面±202管沟底高程±203管道轴线位置±30检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目质量标准。检测项目实测点合格率%施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程PVC(PE)管道安装工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1管材管件原材料质量全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品

4、，合格证等证件齐全2管材、管件规格尺寸及压力强度符合设计要求3接口质量接口牢固，无漏水现象项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值1管材与管沟中线偏差±102管道长度±50检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见单元工程质量等级检查项目质量标准，检测项目实测点合格率%，打压试验结果施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程管道试验评定表单位工程名称单元工程量　分部工程名称施工单位单元工程名称、部位　检验日期年月日项次试验项目质量标准试验记录结论试验性质试验压力（Mpa）试压时间（min）要求标准11.0MPa以上的管件及阀门强度1

5、.5P并大于0.410无渗漏　　21.0MPa以上的管件及阀门严密性1.25P30无渗漏　　3系统管路严密性1.0P10无渗漏　　注：P—额定工作压力，MpaP=6.0Mpa检验结果共检验项，合格项，其中优良项，优良率%评定意见质量等级一般检查项目项，全部合格，其中优良项。管道系统试验符合要求　测量人年月日施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程土方回填工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次基本项目质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中2土料压实度回填土

6、料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起项次允许偏差项目设计值允许偏差（CM）实测值合格数(点)合格率(%)1回填砂垫层厚度±52管道埋置深度±20评定意见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为％施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程入户自来水单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1基础开挖2浆砌保温筒砖墙及水盆支座3站杆制作安装4水盆制作安装5土方回填6管道试验评定表评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量

7、优良率为％施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程基础开挖工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位保温筒及水盆支座评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1△地基清理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)1基坑尺寸长5米以内+20-105～10米+30-20宽5米以内+20-105～10米+30-202底部标高+200检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目质量标准。检

8、测项目实测点合格率%施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程水盆安装工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日