页岩气渗流及应用

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1、狂犬病疑似病例个案调查表一、编号1.病例编号____________________________□□□□□□□□□□□2.报告日期年月日□□/□□/□□3.报告单位____________________________4.调查日期年月日□□/□□/□□5.调查单位____________________________6.调查人____________________________二、病例基本情况1.病人姓名____________________________家长姓名____________________________电话______

2、______________________2.性别1.男2.女□3.出生日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□4.外来人口1.是2.否□5.户籍地址____________________________6.现住址____________________________7.来京日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□8.职业1.儿童2.学生3.工人4.干部5.职员6.农民7.其他_____□三、临床症状与体征1.发病日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□2.伤口痛痒1.有2.无3.不详

3、□3.伤口周围异常感1.有2.无3.不详□4.发热1.是2.否3.不详(体温:____℃)□5.头痛1.有2.无3.不详□6.恐惧1.有2.无3.不详□7.狂燥1.有2.无3.不详□8.恐水1.有2.无3.不详□9.怕风1.有2.无3.不详□10.怕光1.有2.无3.不详□11.怕声1.有2.无3.不详□12.流涎1.有2.无3.不详□13.抽搐1.有2.无3.不详□14.多汗1.有2.无3.不详□15.麻痹1.有2.无3.不详□16.瞳孔散大1.有2.无3.不详□四、动物致伤史1.致伤人动物类型1.豺犬2.观赏犬3.可疑犬□4猫5.其它_____6

4、.不详2.动物免疫史1.有2.无3.不详□如有，注射次数_______次□□末次注射日期____年____月____日□□□□/□□/□□3.动物状况1.健康2.发病3.死亡4.不详□811.病例致伤部位1.头面颈部2.手3.上肢4.下肢□5.多部位6.接触7.其他______8.无9.不详2.致伤日期____年____月____日□□□□/□□/□□3.伤口处理1.处理2.未处理3.不详□五、免疫接种史1.注射抗狂犬病血清1.是2.否3.不详□注射剂量_____________支□□开始注射日期____年____月____日□□□□/□□/□□最后

5、注射日期____年____月____日□□□□/□□/□□2.注射狂犬病疫苗1.是2.否3.不详□注射品种1.国产Vero疫苗2.进口Vero疫苗□3.精制地鼠肾纯化疫苗4.纯化鸡胚细胞疫苗5.其他______注射剂量_____________支□□开始注射日期____年____月____日□□□□/□□/□□最后注射日期____年____月____日□□□□/□□/□□六、实验室检测1.唾液采集日期____年____月____日□□□□/□□/□□荧光抗体染色1.阳性2.阴性□2.鼻咽洗液采集日期____年____月____日□□□□/□□/□□荧

6、光抗体染色1.阳性2.阴性□3.角膜印片采集日期____年____月____日□□□□/□□/□□荧光抗体染色1.阳性2.阴性□4.皮肤切片采集日期____年____月____日□□□□/□□/□□荧光抗体染色1.阳性2.阴性□5.血清采集日期____年____月____日□□□□/□□/□□检测方法_________________抗体效价_________________□□□□6.脑组织采集日期____年____月____日□□□□/□□/□□荧光抗体染色1.阳性2.阴性□狂犬病病毒分离1.阳性2.阴性□内基氏小体检测1.阳性2.阴性□七、病例

7、分类1.病例最后分类1.确诊2.临床诊断3.排除4.待定□2.临床类型1.狂躁型2.麻痹型□诊断医院________________3.病例转归1.痊愈2.死亡3.有后遗症□如死亡，死亡日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□81狂犬病疑似病例病历摘抄表1.基本情况：病例编号____________病案编号____________医院名称______________患者姓名____________性别____________出生日期___年___月___日家庭住址__________________________________

8、_____户籍______________就诊日期___年___月___日初步诊断_____________